《World Neurosurgery》雜志 2023 年4月26日在線發(fā)表土耳其Bah?e?ehir University G?ztepe Medical Park Hospital的Mustafa Kemal Demir , Ozlem Yap?c?er , Onder Ertem , 等撰寫的《海綿竇軟骨瘤系統(tǒng)綜述，以及次全切除術(shù)后伽瑪?shù)斗派渫饪浦委煹?/span>典型病例。A systematic review of cavernous sinus chondromas and an illustrative case treated with subtotal resection followed by gamma knife radiosurgery》（doi: 10.1016/j.wneu.2023.04.079. ）。
軟骨瘤是由發(fā)育良好的透明軟骨組成的良性、緩慢生長的腫瘤。它們通常出現(xiàn)在20歲到50歲之間。雖然它們可以在身體的任何部位發(fā)現(xiàn)，但通常見于掌骨和指（趾）骨（metacarpal bones and phalanges）。顱內(nèi)軟骨瘤非常罕見，約占所有顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的0.2-0.3。病變最常見的顱內(nèi)部位是中顱窩的顱底。然而，腫瘤也可能起源于凸面、后顱窩、硬腦膜、大腦鐮和脈絡(luò)叢。雖然這些腫瘤大多數(shù)是在軸外發(fā)現(xiàn)的，但也有關(guān)于神經(jīng)實(shí)質(zhì)軟骨瘤的報道。海綿竇內(nèi)的軟骨瘤極為罕見，可能給診斷帶來挑戰(zhàn)。認(rèn)識到腫瘤的臨床和術(shù)前影像學(xué)線索，并作出明確的組織病理學(xué)診斷至關(guān)重要，以便制定包括微創(chuàng)手術(shù)和放療在內(nèi)的治療計劃。本文報道1例66歲女性患者，因左側(cè)海綿竇及巖斜區(qū)腫塊，經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)為軟骨瘤。治療方法為腫瘤次全切除術(shù)聯(lián)合伽瑪?shù)吨委?。我們也回顧海綿竇軟骨瘤，討論相關(guān)的計算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)的表現(xiàn)以及鑒別診斷。
典型病例
一名66歲女性患者因顱內(nèi)軸外腫塊到神經(jīng)外科門診就診，在另一個中心隨訪3年，未接受任何干預(yù)。就診時，患者步態(tài)不平衡，以致無法再獨(dú)立行走，并且有復(fù)視。體格檢查顯示左側(cè)外直肌麻痹（ left-sided lateral rectus palsy ），共濟(jì)失調(diào)步態(tài)，無辨距不良或輪替運(yùn)動障礙（ dysmetria or dysdiadochokinesia）?；颊咝?/span>3 T頭顱MRI檢查，包括T1加權(quán)、T2加權(quán)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)、彌散加權(quán)成像(DWI)和磁敏感加權(quán)成像(SWI)。靜脈注射10 mL釓布醇(Gadovist?，德國Berlin-Wedding，拜耳先靈制藥，)后獲得對比增強(qiáng)三維渦輪場回波(3D TFE，three-dimensional turbo field echo，) T1加權(quán)圖像。顱腦MRI示巖尖區(qū)45 × 40 × 30 mm腫塊延伸且左側(cè)海綿竇增寬，頸內(nèi)動脈向外側(cè)移位。腫塊也引起斜坡成分的骨質(zhì)破壞。病灶在T2加權(quán)像上呈高信號，T1加權(quán)像上呈低信號，增強(qiáng)后無強(qiáng)化。腫塊在DWI上沒有彌散限制(圖1)。CT平掃顯示海綿竇和巖斜區(qū)不均勻的低密度腫塊，伴有骨質(zhì)破壞和不規(guī)則的骨質(zhì)過度生長，沒有軟骨帽或向巖骨內(nèi)側(cè)延伸（petroclival region with bone destruction and irregular bony overgrowth without any cartilage cap or intramedullary extension into the medial aspect of the petrous bone ）(圖2)。CT和MRI特征高度提示軟骨樣腫瘤的良性表現(xiàn)。行左側(cè)乙狀竇后開顱術(shù)。術(shù)中見腫瘤質(zhì)硬，分葉狀，灰白色外觀。切除腫塊后下部分以減壓腦干，同時保留海綿竇部分（圖3）。術(shù)后早期隨訪患者出現(xiàn)急性腦積水，行腦室-腹腔分流術(shù)。
圖1。術(shù)前頭顱MRI顯示45 × 40 × 30 mm的左側(cè)海綿竇和巖斜區(qū)腫塊(星形)伴骨質(zhì)破壞。該腫塊在矢狀位T2加權(quán)(a)、軸位T2加權(quán)(b)和冠狀位FLAIR (c)圖像上呈高信號。(d)軸位彌散加權(quán)成像未見彌散異常。(e)腫塊在軸向T1加權(quán)像上顯示低信號。(f)病灶在軸位釓增強(qiáng)T1加權(quán)像上無強(qiáng)化。左側(cè)海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動脈有側(cè)方移位(箭頭所指)。
圖2。術(shù)前平掃軸位(a,b)和冠狀位(c) CT圖像(實(shí)質(zhì)窗)和軸位平掃CT圖像(d)(骨窗)顯示海綿竇和巖斜區(qū)不均勻低密度腫塊(星形)伴骨質(zhì)破壞和巖骨內(nèi)側(cè)不規(guī)則骨質(zhì)過度生長(箭頭)。
圖3。術(shù)中照片顯示一個實(shí)性、分葉狀、灰白色腫瘤
病理檢查:透明層和黏液層軟骨細(xì)胞形態(tài)規(guī)則，無異型性和壞死（dominantly regular chondrocytes with a lobular pattern on the hyaline and myxoid plane without atypia or necrosis）。腫瘤細(xì)胞S100蛋白陽性。膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、全細(xì)胞角蛋白(panCK)、brachyury（鼠短尾突變表型）(T)、上皮膜抗原(EMA)和孕激素受體均未染色。Ki67增殖指數(shù)<1%。這些發(fā)現(xiàn)符合診斷軟骨瘤(圖4)。在術(shù)后第20天，使用GRS (C型,瑞典斯德哥爾摩 Elekta AB)治療左側(cè)海綿竇內(nèi)的殘余腫塊。參照所有術(shù)后圖像同步顯示進(jìn)行GRS治療計劃(圖5)，計算靶區(qū)腫瘤體積為2.9 cm3。50%等劑量線邊緣劑量15 Gy(最大劑量- 30 Gy)。然后患者出院，隨訪4個月。沒有與手術(shù)相關(guān)的神經(jīng)功能障礙，也沒有任何與GRS治療相關(guān)的副作用。末次隨訪MRI顯示海綿竇腫瘤不均勻強(qiáng)化，手術(shù)部位遲發(fā)性亞急性出血(圖6)。
圖4。診斷為軟骨瘤的標(biāo)本的組織學(xué)發(fā)現(xiàn)(a)顯微照片(原始放大×40;蘇木精-伊紅染色)顯示腫瘤細(xì)胞單獨(dú)排列，其間可見藍(lán)色黏液樣基質(zhì)。(b)顯微照片(原始放大×200;蘇木精-伊紅染色)顯示腫瘤細(xì)胞形態(tài)溫和，細(xì)胞核小而圓，位于腔隙內(nèi)。(c)顯微照片(原始放大倍數(shù)40,S100)顯示軟骨細(xì)胞彌漫陽性。(d)顯微照片(原始放大倍數(shù)x200, Ki67)顯示單個細(xì)胞核陽性，表明腫瘤的增殖指數(shù)很低。
圖5。在術(shù)后增強(qiáng)T1加權(quán)MR軸位(a)、冠狀位(b)、矢狀位(c)上展示侵犯左側(cè)海綿竇的軟骨瘤的GRS治療方案。
圖6。術(shù)后4個月的MRI軸位平掃T1加權(quán)(a,c)和釓增強(qiáng)T1加權(quán)(b,d)顯示手術(shù)部位遲發(fā)性亞急性出血(箭頭)和左側(cè)海綿竇內(nèi)不均勻強(qiáng)化的殘余腫瘤(箭頭)。
系統(tǒng)綜述
根據(jù)系統(tǒng)綜述和薈萃分析的首選報告項(xiàng)目(PRISMA)聲明進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)綜述。使用關(guān)鍵詞組合在PubMed和谷歌Scholar中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。關(guān)鍵詞組合包括chondromas或chondroma，至少與以下術(shù)語之一相關(guān):海綿竇、蝶鞍、顱底、顱底、顱內(nèi)和中顱窩（cavernous sinus, sella, basis cranium, skull base, intracranial, and middle cranial fossa ）。首先，檢索相關(guān)研究的標(biāo)題和摘要。然后將入選的作品下載并評估是否符合入選條件。僅包括有明顯海綿竇受累的軟骨瘤。從CT或MRI圖像或發(fā)表的結(jié)果中無法獲得信息的研究被排除。PRISMA流程圖提供于圖7中。文獻(xiàn)檢索共檢索到15例病例。收集的數(shù)據(jù)點(diǎn)包括性別、年齡、癥狀、頸內(nèi)動脈移位、鈣化狀態(tài)、骨破壞或骨肥厚、腫瘤大小、CT和/或MRI特征以及治療細(xì)節(jié)（ sex, age, symptoms, ICA displacement, calcification status, bone destruction or hyperostosis, tumor size, CT and/or MRI characteristics, and treatment details. ）。由于所納入信息的去識別性質(zhì)，放棄機(jī)構(gòu)審查委員會的批準(zhǔn)。
圖7。系統(tǒng)綜述流程圖
結(jié)果
共選取15例患者進(jìn)行全面復(fù)查。結(jié)果(包括本文病例)展示于表1中。在一篇文章中，沒有提供關(guān)于年齡和性別的資料。其中女性8例，男性7例。年齡15 - 66歲，平均34.8歲。16例海綿狀軟骨瘤中，13例表現(xiàn)為視力下降、視力下降、復(fù)視等視力問題。頭痛、眼瞼下垂、肢體無力、步態(tài)不穩(wěn)、面部疼痛和/或面癱為其他臨床癥狀。僅一個病例的癥狀持續(xù)時間信息無法獲得。15例患者平均病程2.7年。從首次就診到確診時間為3周- 9年。10例通過影像學(xué)檢查確定了腫瘤的大小。病灶最大徑15 - 130 mm，平均57.6 mm。13例術(shù)前行CT檢查。CT平掃13例，7例呈混雜密度。13例患者中3例CT平掃表現(xiàn)呈不均勻高密度影。13例有鈣化灶。1例為有重度鈣化的腫塊（ heavily calcified mass），1例為低密度鈣化腫塊（calcified hypodense mass），另1例CT表現(xiàn)為不均勻低密度腫塊，未見鈣化。12例有MRI資料的患者中，9例在T1WI上表現(xiàn)為低信號。12例患者中，5例在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為不均勻的高、低信號。另外5例患者在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號或強(qiáng)高信號（hyperintense or brightly hyperintense）。10例有骨質(zhì)破壞。16例患者中，14例增強(qiáng)掃描腫瘤呈強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化。7例頸內(nèi)動脈在海綿竇內(nèi)前移。側(cè)方移位2例，后側(cè)移位1例。6例患者無法判斷頸內(nèi)動脈位置。本組16例患者中，8例海綿竇軟骨瘤全切除，6例次全切除。
在本文病例中，對殘余的海綿竇部分繼續(xù)采用GRS治療。1例患者拒絕手術(shù)治療。1例雙側(cè)海綿竇擴(kuò)張。
表:海綿竇軟骨瘤的系統(tǒng)綜述文獻(xiàn)總結(jié)，
討論
軟骨瘤（Chondromas）是一組具有共同組織學(xué)表現(xiàn)的良性軟骨腫瘤（benign cartilage tumors）。它們可以發(fā)生在身體的任何部位。顱內(nèi)軟骨瘤通常起源于顱底聯(lián)合軟骨（arise from skull base synchondroses），通常位于鞍旁區(qū)顱底中線外側(cè)、錐體尖和橋小腦角（lateral to the midline skull base in the parasellar region,pyramidal apex, and cerebellopontine angle）。累及海綿竇的腫瘤的臨床表現(xiàn)因其大小和范圍而異，通常包括視力障礙、眼肌麻痹和頭痛。
軟組織軟骨瘤的組織病理學(xué)分析在低倍鏡下常表現(xiàn)為低至中等細(xì)胞的分葉狀腫瘤。腫瘤由溫和的軟骨細(xì)胞組成，伴有基質(zhì)的黏液樣改變。不存在細(xì)胞增生、細(xì)胞異型性、核多形性和雙核（The tumor is composed of bland chondrocytes associated with the myxoid change of the matrix. Hypercellularity, cytologic atypia, nuclear pleomorphism, and binucleation are not present.）。去分化會無法區(qū)分（Dedifferentiation cannot be distinguished）。低級別軟骨肉瘤、脊索瘤、脊索樣膠質(zhì)瘤和脊索樣腦膜瘤是顱內(nèi)軟骨瘤的一些關(guān)鍵病理學(xué)鑒別診斷（Low-grade chondrosarcoma, chordoma, chordoid glioma, and chordoid meningioma are some of the key pathological differential diagnoses for intracranial chondromas. ）。脊索樣膠質(zhì)瘤和脊索樣腦膜瘤因其特征性的GFAP和孕激素受體表達(dá)而容易被排除。軟骨瘤細(xì)胞不表達(dá)敏感和特異的脊索瘤標(biāo)記物T，而T是脊索發(fā)育的標(biāo)志。由于腫瘤缺乏核分裂象和核多形性，2、3級不應(yīng)考慮有軟骨肉瘤的可能。然而，軟骨瘤和1級軟骨肉瘤之間的區(qū)別不能僅基于組織形態(tài)學(xué)和免疫組化結(jié)果。原發(fā)性常規(guī)1級中央型軟骨肉瘤是一種局部進(jìn)襲性的透明軟骨腫瘤，很少發(fā)生在顱底（ Chondroma cells do not express the sensitive and specific chordoma marker T, which indicates notochordal development. Since the tumor lacks mitoses and nuclear pleomorphism, grade 2 and 3 chondrosarcomas should not be taken into consideration. However, the distinction between chondroma and grade 1 chondrosarcoma cannot be made based on histomorphologic and immunohistochemical findings alone. Primary conventional grade 1 central chondrosarcoma is a locally aggressive hyaline cartilageproducing tumor that rarely occurs at the base of the skull.）。然而，由于腫瘤位于骨髓，可以排除鑒別診斷，這是至關(guān)重要的診斷先決條件（ the tumor can be excluded from the differential diagnosis because of its location in the bone marrow, which is a crucial diagnostic prerequisite）。
影像學(xué)鑒別診斷可能包括多種腫瘤，如具有各種重疊的影像學(xué)特征的低級別軟骨肉瘤、腦膜瘤、血管瘤、脊索瘤、肌上皮癌和轉(zhuǎn)移瘤（ low-grade chondrosarcoma, meningioma, hemangioma, chordoma, myoepithelial carcinoma, and metastasis with various overlapping imaging feature），海綿竇軟骨瘤在CT和MRI上通常表現(xiàn)為邊界清楚的小葉狀腫塊，伴或不伴鈣化。常伴有周圍骨質(zhì)的侵蝕和破壞（Cavernous sinus chondromas are usually seen as a well-defined, lobular mass with or without calcifications on CT and MRI. They are frequently accompanied by erosion and destruction of the surrounding bone.）。雖然罕見，但也可以看到反應(yīng)性骨肥厚，如在當(dāng)前的病例。與凸面或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)軟骨瘤不同，它們在CT平掃上與皮質(zhì)灰質(zhì)呈低信號或等信號。腫瘤的對比增強(qiáng)不是恒定的，可以從無或輕微增強(qiáng)到顯著的不均勻增強(qiáng)不等。在本病例中，影像學(xué)檢查中缺乏增強(qiáng)很容易將軟骨瘤與其他增強(qiáng)腫瘤區(qū)分開來。DWI上彌散受限也排除了富細(xì)胞腫瘤和表皮樣腫瘤的可能性。在影像學(xué)檢查中，腫瘤的最低強(qiáng)化程度歸因于淋巴管的營養(yǎng)，使其能夠在相對無血管的區(qū)域生存和生長。腫瘤的強(qiáng)的強(qiáng)化可能使鑒別診斷復(fù)雜化。
脊索瘤起源于原始脊索的殘留物，通常位于斜坡中線，在那里骨可明顯被侵蝕，甚至完全被腫瘤組織取代。然而，約1 / 3的顱底脊索瘤(側(cè)方型)發(fā)生在中線以外的位置，可能被視為海綿竇腫塊。軟骨瘤的MRI顯示在T1加權(quán)像上有一個低信號的腫塊。由于腫瘤的黏液成分，其T2加權(quán)MRI信號可能呈高信號。由于顱內(nèi)軟骨瘤罕見，目前尚無統(tǒng)一的規(guī)范化治療方法。
全切除可能是最佳的治療方法，但由于病變的位置，可能并不總是可能的。海綿竇軟骨瘤通常在手術(shù)中被發(fā)現(xiàn)為堅硬的鈣化腫瘤。然而，如該病例的視頻所示，可能存在一個柔軟的非鈣化腫塊，易于抽吸清除。此外，在一名兒童患者中，腫瘤被特異性地鑒定為軟灰色物質(zhì)，伴有重度鈣化成分。
根據(jù)腫瘤的位置和范圍，可以采用不同的開顱入路進(jìn)行最佳切除。這些可能包括經(jīng)鼻內(nèi)鏡、前巖骨、延伸額下、顳下經(jīng)上頜、經(jīng)下頜、眶顴入路，耳前顳下入路，經(jīng)髁入路和乙狀竇后入路（the transnasal endoscopic, anterior petrosal, extended subfrontal, subtemporal transmaxillary, transmandibular,orbitozygomatic, preauricular infratemporal, transcondylar, and retrosigmoid approaches ）。在Liu等人的研究中，內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路是治療鞍區(qū)軟骨瘤的首選方法。對于累及鞍上、鞍旁及巖斜區(qū)較大的腫瘤，術(shù)中在神經(jīng)導(dǎo)航及多普勒輔助下，采用內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路定位頸內(nèi)動脈及其分支。認(rèn)為內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路或其擴(kuò)大形式有助于改善手術(shù)效果，提高鞍區(qū)、鞍旁區(qū)、甚至延伸至中顱窩和巖斜區(qū)軟骨瘤的全切除率。認(rèn)識到腫瘤對頸內(nèi)動脈海綿竇內(nèi)部分的移位對計劃手術(shù)治療也至關(guān)重要。在這篇綜述中，我們發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)病例中，ICA容易向前和/或向外側(cè)移位。雖然全切除似乎是最佳治療方法，但并非總是可行的。在本病例中，由于腫瘤位于巖斜區(qū)，單次開顱手術(shù)很難進(jìn)入。因此，我們選擇乙狀竇后入路來對腦干減壓，緩解癥狀并降低未來腦干進(jìn)一步受壓的風(fēng)險。經(jīng)乙狀竇后入路完全切除腫瘤后顱窩部分，達(dá)到了病變的次全切除。病理證實(shí)為軟骨瘤后，對其余病灶行GRS治療。
目前文獻(xiàn)對于如何治療殘留軟骨瘤尚無共識;然而，也有GRS用于殘留腫瘤或進(jìn)展腫瘤的例子。在本病例中，GRS用于治療殘余的幕上病變，以防止進(jìn)一步生長，并有可能減小腫瘤體積。
不推薦放療用于殘留軟骨瘤患者，因?yàn)橐延醒芯勘砻鞣暖熆稍黾訌?fù)發(fā)風(fēng)險（Radiotherapy is not recommended for patients with residual chondromas because it has been shown that radiation can increase the risk of recurrence）。此外，據(jù)報道，部分切除后再進(jìn)行放療可導(dǎo)致腫瘤惡性轉(zhuǎn)化為軟骨肉瘤（partial resection followed by radiotherapy has been reported to result in a malignant transformation of the tumor into a chondrosarcoma）。
結(jié)論
總之，當(dāng)發(fā)現(xiàn)海綿竇腫塊時，也應(yīng)考慮到軟骨瘤。它可能主要起源于海綿竇，也可能由于起源于其他鄰近結(jié)構(gòu)的軟骨瘤的擴(kuò)大而發(fā)生。通常在CT掃描上表現(xiàn)為不均勻的鈣化腫塊。腫瘤通常表現(xiàn)為T1加權(quán)MRI的低信號和T2加權(quán)MRI的高但不均勻的信號。頸內(nèi)動脈在海綿竇內(nèi)通常有前移。腫瘤在增強(qiáng)成像研究中的增強(qiáng)是一個恒定的發(fā)現(xiàn)，使術(shù)前鑒別診斷復(fù)雜化。然而，這個不尋常的病例有一個未鈣化、未增強(qiáng)的破壞性腫塊，可以診斷為軟骨瘤。手術(shù)切除腫瘤是首選的治療方法。我們建議GRS作為次全切除術(shù)后的一種替代治療方式。
