一、患者信息及影像
患者：男性，57歲。
主訴 : 頭暈10天余。
現(xiàn)病史： 患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性，今患者為求進一步治療而來我院，門診以顱內(nèi)占位收入我科，發(fā)病過程中無惡心嘔吐，無抽搐發(fā)作，睡眠飲食尚可，二便正常。
既往史： 既往高血壓病史。
實驗室檢查： 查體：患者一般狀態(tài)尚可，T：36.5、R：20次/分、P：70次/分、Bp：150/86mmHg。神志清言語流利，頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射正常，伸舌居中，頸軟，頭肺聽診未聞及異常、腹軟、無壓痛、四肢肌力V級，肌張力正常，角膜反射（-），面部痛溫覺正常，病病例反射未引出。
超聲： 無。
CT/MRI掃描： 頭部CT檢查：CT檢查設備為東芝Aquilion64層螺旋CT，患者采取仰臥位，掃描范圍自枕骨大孔至顱頂部，掃描層厚為3mm、層間隔3mm，重建1mm，電壓120kV，管電流280mA，矩陣512×512。MRI檢查設備為Siemens 1 .5T Somaton vision PLUS 超導磁共振成像儀。頭部線圈, 常規(guī)應用SE 序列,行矢狀位、橫斷位、冠狀位T1WI(TR 450ms , TE 14ms), T2WI(TR 5000ms ,TE 120 ～ 128ms)。層厚3~6mm ,增強掃描采用釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)按0 .1mmol/kg , 經(jīng)肘靜脈團注, 掃描位置及條件同平掃T1WI 序列。 如圖1～6。
二、病例問答挑戰(zhàn)
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問題一解讀
答案：B
該病例在CT圖像上，可定位于左鞍旁占位，密度不均，其與周圍腦組織界限不清，很難定位是腦內(nèi)還是腦外病變，但結(jié)合MRI掃描病灶細節(jié)更加清楚，病灶信號不均，可見不規(guī)則的壞死，病變與周圍腦組織存在蛛網(wǎng)膜間隙，可見受壓移位的腦皮質(zhì)，可明確定位于鞍旁腦外占位，因此A、C 、D均可排除，B為正確答案。如圖1～6。
問題２：該病例在CT及MRI平掃基礎上，下列哪項檢查和技術更能提供定性信息？（單選）
A 頭部CT增強掃描
B 頭部PET-CT檢查
C 頭部MRI增強掃描
D 頭部MRA成像
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問題二解讀
答案：C
該患者在行CT及MRI平掃后，宜直接進行增強掃描,MRI對于病灶的細節(jié)及成分診斷優(yōu)于CT，因此在有MRI平掃的基礎上，最好行MRI增強檢查進行定性診斷。（如圖7～12）。
在MRI增強圖像上，可見病灶信號不均，內(nèi)見不均勻壞死，實性部分明顯強化（箭頭），C項為最佳答案，有助于該病灶的定性診斷。
問題3：根據(jù)以上臨床資料與CT、MRI表現(xiàn)特點，該病例最可能的診斷為下列哪一項？（單選）
A 動脈瘤
B 腦膜瘤
C 鞍旁血管瘤
D 神經(jīng)鞘瘤
E 淋巴瘤
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問題三解讀
答案：D
手術所見：見腫瘤位于左側(cè)海綿竇內(nèi)并推擠海綿竇外側(cè)壁至左側(cè)顳窩，打開海綿竇外側(cè)壁及腫瘤纖維被膜，見腫瘤灰白色，質(zhì)地軟，血運不多，腫瘤邊界清晰，與周邊組織中等程度粘連，首先瘤內(nèi)切除，瘤內(nèi)有卒中，再沿腫瘤被膜游離，可見腫瘤起源于三叉神經(jīng)分支，腫瘤被竇腔內(nèi)纖維膜分隔成多個腫塊，依次切除，切除載瘤神經(jīng)。
病理所見：腫瘤灰白色，質(zhì)地軟；鏡下可見梭形細胞排列成柵欄狀（如圖1-13~14）。免疫組化
結(jié)果：Ki67（+，1%）、S-100（+）、EMA（-）。
病理診斷：（左海綿竇部）神經(jīng)鞘瘤。
三、診斷分析思路
CT平掃可見左鞍旁低密度腫塊影，密度不均，與周圍腦組織界限不清，定位困難，MRI平掃可見腫塊信號不均，可見不規(guī)則壞死，部分突向蝶鞍內(nèi)，腫塊與周圍腦組織界限清晰，可見周圍蛛網(wǎng)膜下腔間隙與腦組織分隔，腦皮質(zhì)受壓移位，因此可定位為腦外腫瘤，MRI增強后，腫塊實性部分呈明顯強化，壞死部分無強化，診斷時可根據(jù)腫塊壞死及強化明顯這個方向考慮。
（１）發(fā)現(xiàn)病變與認證：本病例CT平掃發(fā)現(xiàn)鞍旁腫塊，但定位困難，很容易診斷為腦內(nèi)顳葉的病變，因此MRI平掃及增強掃描對于腫塊的定位及定性診斷則尤為重要，一是易于顯示腫塊與腦組織及蝶鞍的關系，二是有助于判定病灶的血液供應及強化程度情況。
（２）定位診斷：定位診斷的含義，一是確定病灶位于什么部位，二是明確病灶可能來源于什么組織結(jié)構(gòu)。對于本病例來說，CT可發(fā)現(xiàn)病變，但定位困難，結(jié)合MRI定位很容易。定位為腦外鞍旁的腫瘤，可能是來源于神經(jīng)、血管或者腦膜的腫瘤等。
（３）定性診斷：本病例特點為臨床上57歲男性，發(fā)現(xiàn)鞍旁病變，根據(jù)腫塊與周圍界限清晰，應考慮為良性腫塊，根據(jù)發(fā)病位置，鞍旁海綿竇的組織結(jié)構(gòu)，可考慮來源于神經(jīng)、血管或者腦膜的腫瘤等，而鞍旁常見的腫塊有腦膜瘤、動脈瘤、神經(jīng)鞘瘤等等，根據(jù)腫塊伴多發(fā)壞死，實性部分明顯強化來看，要考慮到神經(jīng)鞘瘤的可能，原始神經(jīng)外胚層腫瘤雖然也可有類似的影像表現(xiàn)，但其為惡性腫瘤，尤其惡性的生長方式，而且就發(fā)病年齡來看常見兒童及青少年，因此可以予以排除。
四、診斷與鑒別診斷
本病例的特點為CT平掃可見左鞍旁低密度腫塊影，密度不均， MRI平掃可見腫塊信號不均，可見不規(guī)則壞死，部分突向蝶鞍內(nèi)，腫塊與周圍腦組織界限清晰，可見周圍蛛網(wǎng)膜下腔間隙與腦組織分隔，因此可定位為腦外腫瘤，根據(jù)生長方式來看，考慮為良性腫瘤，MRI增強后，腫塊實性部分呈明顯強化，可見腫塊血運較豐富，根據(jù)海綿竇富含神經(jīng)成分及該病例的影像特點，診斷神經(jīng)鞘瘤并不困難。
（1）動脈瘤：頸內(nèi)動脈的巨大動脈瘤也可以表現(xiàn)為鞍旁的占位，不伴出血時亦無明顯臨床癥狀。CT上則表現(xiàn)為鞍旁邊界清楚、密度均勻的高密度結(jié)節(jié)，但增強可見血管樣強化，MRI可見血管流空信號，有血栓形成則可見部分充盈缺損。（如圖15~18 ）
（2）腦膜瘤：鞍旁腦膜瘤CT可表現(xiàn)為鞍旁顳窩的等密度腫塊，多呈寬基底緊靠腦膜, 常伴有鄰近顱骨增生而非受壓變薄的特點，MRI可見“腦膜尾征”， MR T2WI 腦膜瘤信號常較神經(jīng)鞘瘤信號低, 且囊變少, 增強后明顯均勻強化。（如圖19~20）
（3）海綿狀血管瘤：硬膜外海綿狀血管瘤表現(xiàn)為位于中顱窩近海綿竇的橢圓形腫塊, 邊界清楚, 呈等密度或略高密度, 可伴有出血及鈣化，無瘤周水腫, 可伴有蝶骨的侵蝕，增強常均一或環(huán)狀明顯強化。（如圖21~24）
病例供稿 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院CT室 張金玲
專家點評
該病例最終病理診斷：“左側(cè)海綿竇神經(jīng)鞘瘤”。本病例發(fā)生于左側(cè)海綿竇，主要特點是病變與周圍腦實質(zhì)分界清楚，在CT上呈等低密度，在MR上呈等、長T1，等、長T2信號影，增強掃描呈不均勻強化。上述表現(xiàn)均符合良性腫瘤的影像學表現(xiàn)，因病變呈囊實性，故應考慮到神經(jīng)鞘瘤的可能。
海綿竇是位于蝶鞍兩側(cè)硬腦膜兩層間不規(guī)則的腔隙，左右各一。由于海綿竇內(nèi)有許多包有內(nèi)皮的纖維小梁， 將其腔隙分隔成許多相互交通的小腔，使之狀如海綿而得名。內(nèi)主要解剖結(jié)構(gòu)包括頸內(nèi)動脈、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)的眼支、上頜支和展神經(jīng)。該部位好發(fā)的病變包括動脈瘤、腦膜瘤、硬膜外海綿狀血管瘤、軟骨肉瘤和神經(jīng)鞘瘤。動脈瘤在MR上呈顯著的血管流空，增強掃描呈明顯強化；腦膜瘤在CT上呈等密度，鄰近骨質(zhì)多可見骨質(zhì)增生，在MR上呈等T1等T2信號，增強掃描呈明顯強化，并可見“腦膜尾征”；硬膜外海綿狀血管瘤在MR上表現(xiàn)為長T1長T2信號影，MR動態(tài)增強掃描呈“漸進性強化”；軟骨肉瘤則表現(xiàn)為鞍旁含有環(huán)形或斑點狀鈣化的低密度軟組織腫塊，在MR上呈長T1長T2信號，增強掃描多呈分割狀強化。
海綿竇神經(jīng)鞘瘤主要來源于三叉神經(jīng)的眼支和上頜支，其次來源于展神經(jīng)，神經(jīng)鞘瘤包括：Antoni A區(qū)，以長梭形細胞的緊密排列為特征；Antoni B區(qū)，以伴有少量梭形細胞的疏松粘液基質(zhì)為特征。在MR上，Antoni A區(qū)呈等T1等T2信號，明顯強化，Antoni B區(qū)呈長T1長T2信號，輕度強化或不強化。MRI是該病定位、定性的最佳檢查方法。
點評專家：青島大學附屬醫(yī)院放射科 郝大鵬
參考文獻：
[1].黨業(yè)天,陳燕萍,龐紹衡. 顱內(nèi)三叉神經(jīng)鞘瘤的影像學分析. 影像診斷與介人放射學雜志,20 0 9 ,18(6) :281-282.
[2].王衛(wèi)斌,林志春,曲華麗. 顱內(nèi)三叉神經(jīng)鞘瘤的MRI診斷及鑒別診斷.醫(yī)學影像學雜志,2008,18 (12):1359-1361.
[3].李美娜,洪新雨,李蘊潛等.海綿竇區(qū)三叉神經(jīng)鞘瘤的診斷與治療. 中風與神經(jīng)疾病雜志,2013, 30(3):226-228.
[4].彭旭紅, 張雪林, 許尚文.顱內(nèi)海綿狀血管瘤的CT 和MRI 診斷.臨床放射學雜志,2005,24（3）：206-209.
[5].鮮軍舫，王振常，羅德紅，等. 頭頸部影像診斷必讀. 人民軍醫(yī)出版社，北京，2007.8
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