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作者簡介：

黃耀華（yellow1688）丁香園論壇影像版丁香達人。廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院影像科  主任醫(yī)師。曾在北京積水潭醫(yī)院師從王云釗教授，擅長骨關節(jié)疑難病例的綜合影像診斷，主編出版專著 12 本，代表作：《骨關節(jié)影像診斷口訣》，《髖關節(jié)影像診斷學》，《骨關節(jié)創(chuàng)傷 X 線診斷圖譜》《實用骨關節(jié)影像診斷圖譜》等

骨腫瘤的基本影像學征象是構成骨腫瘤最基本的元素，無論多復雜的骨腫瘤都由一個或幾個基本影像學征象構成，對其透徹理解和準確把握是正確診斷骨腫瘤的重要前提。

一、骨質破壞

（一）地圖樣破壞  地圖樣破壞是指腫瘤組織在一個局部呈團塊狀生長造成界限清楚的骨質破壞（圖 1、圖 2、圖 3、圖 4）。

病灶可位于骨的中心或一側部位，呈圓形、卵圓形密度減低區(qū)，與正常骨質分界清晰，邊緣可有或無硬化帶圍繞，骨的形態(tài)無變化，病灶內可完全透亮或可見粗細不均、大小不等的殘留骨嵴，內緣可光滑或呈分葉狀壓跡。

地圖樣破壞見于大多數(shù)良性腫瘤和腫瘤樣病變如單純性骨囊腫、骨纖維結構不良、血管瘤等、也可見于部分惡性骨腫瘤如骨轉移瘤、骨髓瘤等。

圖 1  地圖樣破壞：單純性骨囊腫   

圖 2  地圖樣破壞：骨纖維結構不良

圖 3  地圖樣破壞：骨內脂肪瘤  

圖 4 地圖樣破壞：骨轉移瘤

（二）膨脹性破壞  膨脹性破壞是地圖樣破壞的特殊形式，影像學表現(xiàn)為骨質破壞區(qū)骨膨脹，周圍可見不同程度擴張的骨殼（圖 5、圖 6、圖 7、圖 8）。

膨脹性破壞是由于腫瘤從骨皮質內面破壞，骨外膜增生形成新生骨造成膨脹的。

引起膨脹性破壞見于大多數(shù)良性腫瘤和腫瘤樣病變如單純性骨囊腫，動脈瘤樣骨囊腫、內生軟骨瘤和軟骨粘液纖維瘤等，少數(shù)也可見于惡性腫瘤如轉移瘤、骨髓瘤等。

圖 5  膨脹性破壞：動脈瘤樣骨囊腫  

圖 6  膨脹性破壞：骨巨細胞瘤  

圖 7  膨脹性破壞：內生軟骨瘤  

圖 8  膨脹性破壞：軟骨粘液樣纖維瘤               

（三）浸潤性破壞  浸潤性骨破壞（圖 9、圖 10、圖 11）是腫瘤組織沿哈弗氏管呈浸潤性生長侵蝕骨與骨髓的結果。往往是分化很差、高度間變、異型性明顯的腫瘤組織對骨的侵蝕。

影像學表現(xiàn)為篩孔樣、蟲蝕樣（皮質骨）、滲透樣、斑片狀（松質骨）和大片溶骨性破壞，其破壞特點是腫瘤邊緣模糊，境界不清，與正常骨無明顯界限且有融合成片的傾向。

這種不同形態(tài)的骨破壞主要是腫瘤對骨侵蝕的程度和部位不同所決定的，不能作為腫瘤定性診斷的依據(jù)。

圖 9  浸潤性破壞：骨肉瘤  

圖 10  浸潤性破壞：未分化多形性肉瘤 

圖 11  浸潤性破壞：骨淋巴瘤

（四）壓迫性骨質缺損   壓迫性骨質缺損系因骨皮質局部受壓，致使骨萎縮以致缺損、消失出現(xiàn)碟形的骨質缺損（圖 12、圖 13、圖 14）。

多為鄰近骨表面的軟組織腫瘤或鄰近骨腫瘤壓迫或侵蝕骨質所致。

一般情況下，骨缺損的邊緣都相當銳利且與正常骨質間有明顯界限。

圖 12  壓迫性骨缺損：骨軟骨瘤                

圖 13  壓迫性骨缺損：軟組織纖維瘤病 

圖 14  壓迫性骨缺損：軟組織血管瘤

二、腫瘤對軟骨的破壞

圖 15  骨骺板破壞：骨肉瘤

圖 16  骨骺板破壞：骨肉瘤 

圖 17  關節(jié)軟骨破壞：骨肉瘤

三、腫瘤基質

（一）腫瘤骨  腫瘤骨又稱瘤骨，是由瘤細胞形成的骨質。

良性腫瘤的瘤骨與正常骨質相似, 如致密型骨瘤的瘤骨與正常骨皮質的結構相似而稱實性瘤骨（圖 18）。

惡性腫瘤的瘤骨為一些排列紊亂、生長無定向、組織分化較差的骨組織，其基本形態(tài)有三種:

• （1）象牙質樣瘤骨  X 線平片或 CT 表現(xiàn)為高度致密的骨化陰影，呈象牙質樣，無骨小梁結構，呈團塊狀聚集在腫瘤的一處，與周圍組織分界清楚（圖 19、圖 20），此種瘤骨細胞分化較好，所形成的骨小梁排列密集，在骨旁肉瘤中表現(xiàn)最明顯。

• （2）棉絮狀瘤骨  X 線平片或 CT 表現(xiàn)為斑片狀，分布于骨內或軟組織腫塊中，其密度較低，邊緣模糊，無骨結構如棉絮樣（圖 21、圖 22）。

• （3）針狀瘤骨  X 線平片或 CT 上針狀瘤骨位于骨皮質外，垂直于皮質，細長而直，平行排列，很像陽光樣（圖 23）。

病理見針狀瘤骨并非骨膜反應，它是腫瘤組織突破骨膜向軟組織內發(fā)展形成的。大切片見到腫瘤血管的生長都與骨干相垂直，血管周圍的瘤細胞直接成骨, 因而形成針狀瘤骨，這種瘤骨最多見于骨肉瘤。

圖 18  實性瘤骨：骨瘤   

圖 19 象牙質樣瘤骨：皮質旁骨肉瘤

圖 20 象牙質樣瘤骨：骨肉瘤

圖 21  棉絮狀瘤骨：骨肉瘤  

圖 22  棉絮狀瘤骨：骨肉瘤

圖 23  針狀瘤骨：骨肉瘤

（二）瘤軟骨  為腫瘤細胞產(chǎn)生的軟骨基質，多來源于軟骨類腫瘤，或內有化生瘤軟骨成分的其他腫瘤如成軟骨型骨肉瘤。瘤軟骨為軟組織密度，未鈣化時，主要通過 MRI 檢查顯示。

由于瘤軟骨多由富含水分及粘多糖的透明軟骨構成，故 T1WI 呈偏低信號，T2WI 或 PDWI 呈明顯高信號，被低信號的纖維間隔分開呈分葉狀（圖 24、圖 25a-b），增強掃描多呈不均勻分隔狀強化（圖 25c），主要是纖維間隔強化，瘤軟骨強化不明顯之故。

圖 24  瘤軟骨：內生軟骨瘤

圖 25  瘤軟骨：內生軟骨瘤

（三）纖維樣基質  腫瘤的纖維樣基質成分主要由梭形腫瘤細胞和細胞間大量的膠原纖維構成。

良性的纖維性腫瘤其腫瘤組織由梭形的成纖維細胞和豐富的膠原纖維構成，一些還包含有不規(guī)則的編織骨小梁構成如骨性纖維結構不良和纖維結構不良，也可單純由大量的膠原纖維和少量梭形細胞構成如韌帶樣纖維瘤等。

X 線平片及 CT 不能明確腫瘤的纖維基質成分，但其內如果有散在骨化可表現(xiàn)為磨玻璃樣改變如骨纖維結構不良（圖 26）。在 MRI 上, 富含膠原纖維的腫瘤如韌帶樣纖維瘤在 T1Wl 和 T2WI 上其信號強度一般較低（圖 27）。

圖 26  纖維樣基質：骨纖維結構不良

圖 27 纖維樣基質：骨韌帶樣纖維瘤

（四）黏液樣基質：腫瘤內含有大量的黏液基質，在 MRI 上有一定特征性，T1WI 等低信號，T2WI 呈高信號，增強掃描隨著時間的延長可呈漸進性的云絮狀強化。

骨腫瘤中富含黏液基質有軟骨黏液樣纖維瘤（圖 28）、黏液纖維肉瘤、黏液軟骨肉瘤和脊索瘤（圖 29）等。

圖 28  粘液樣基質：軟骨粘液樣纖維瘤

圖 29  粘液樣基質：脊索瘤

（五）囊液 主要指骨囊腫囊壁細胞分泌的液體。X 線平片表現(xiàn)為骨破壞區(qū)密度較低，CT 表現(xiàn)為水樣密度（圖 30），MRI 為典型的液體信號呈 T1WI 低信號和 T2WI 高信號（圖 31），CT 和 MRI 增強后均無強化。

圖 30  囊液：單純性骨囊腫

圖 31  囊液：單純性骨囊腫

四、腫瘤內液－液平面 

圖 32 腫瘤內液-液平面：動脈瘤樣骨囊腫

圖 33  腫瘤內液-液平面：動脈瘤樣骨囊腫

圖 34  腫瘤內液-液平面：骨內腱鞘囊腫

五、骨和軟組織鈣化 

（一）瘤軟骨鈣化：瘤軟骨常表現(xiàn)為環(huán)狀鈣化, 是診斷軟骨類腫瘤較為可靠的影像學征象。環(huán)狀鈣化形成于環(huán)狀軟骨、以及軟骨小葉邊緣的軟骨基質。鈣質沉著可呈小點狀、小條狀、半環(huán)狀或弧形；亦可濃密相連、重疊呈菜花狀。鈣化環(huán)的形態(tài)和密度可反映瘤組織分化程度, 通過觀察鈣化環(huán)的形態(tài)和密度，有助于良惡腫瘤的鑒別。

良性瘤軟骨之瘤細胞分化好、生長緩慢、血供充分, 鈣化環(huán)完整，密度高, 邊緣清楚。良性軟骨類腫瘤如骨軟骨瘤（圖 35）、軟骨母細胞瘤（圖 36）、內生軟骨瘤（圖 37）等均可于瘤組織內發(fā)生環(huán)形鈣化。

惡性瘤軟骨則呈密度淡薄, 邊緣模糊的不規(guī)則鈣化，惡性骨腫瘤的環(huán)形鈣化，最多見于軟骨肉瘤（圖 38），其次是骨肉瘤。CT 是發(fā)現(xiàn)腫瘤內軟骨鈣化最為敏感的檢查方法。

圖 35  瘤軟骨鈣化：骨軟骨瘤 

圖 36  瘤軟骨鈣化：軟骨母細胞瘤   

圖 37  瘤軟骨鈣化：內生軟骨瘤

圖 38  瘤軟骨鈣化：軟骨肉瘤 

（二）營養(yǎng)不良性鈣化   營養(yǎng)不良性鈣化為局部鈣鹽代謝異常所致的鈣化。X 線平片和 CT 表現(xiàn)為無結構的不規(guī)則形致密影。

良性腫瘤常見于骨內脂肪瘤（圖 39），惡性骨腫瘤則常見于 PNET（圖 40）和未分化多形性肉瘤。

圖 39  營養(yǎng)不良性鈣化：骨內脂肪瘤

圖 40  營養(yǎng)不良性鈣化：PNET

（三）靜脈石   靜脈石為軟組織血管瘤內靜脈血栓形成并發(fā)生的鈣化。X 線平片及 CT 表現(xiàn)為顆粒狀、小環(huán)狀無結構致密影（圖 41）。致密鈣化在 MRI T1WI 和 T2WI 均呈低信號（圖 42），而骨與軟組織內的微細鈣化則難以顯示。

圖 41  靜脈石：軟組織血管瘤  

 圖 42  靜脈石：軟組織血管瘤

六、骨膜反應

正常情況下骨膜不顯影，若顯影通常提示骨內或骨外有腫瘤等病變存在。與骨破壞的類型一樣, 不同腫瘤侵犯骨膜可造成不同形態(tài)的骨膜反應。

X 線平片和 CT 上可表現(xiàn)為骨皮質外面局限性或廣泛性的線狀、成層狀、放射狀、花邊狀或袖口狀高密度影。

良性骨腫瘤通常無骨膜反應，部分良性腫瘤或腫瘤樣病變如動脈瘤樣骨囊腫、良性纖維組織細胞瘤以及骨嗜酸性肉芽腫等可出現(xiàn)連續(xù)線狀（圖 43）或蔥皮樣（圖 44）的骨膜新生骨，表面光滑清楚，與骨皮質融合后表現(xiàn)為骨皮質增厚。

惡性骨腫瘤早期可見線狀骨膜反應，晚期則出現(xiàn)蔥皮樣（圖 45）或梳狀骨膜反應，后期骨膜反應常被腫瘤所突破，X 線平片表現(xiàn)為骨膜反應破壞、中斷、殘缺不齊，部分形成 Codman 三角（圖 46），在非腫瘤疾患中如血源性骨髓炎，膿腫突破骨膜新生骨時，亦可產(chǎn)生同樣征象，不要與腫瘤相混。

圖 43  線狀骨膜反應：動脈瘤樣骨囊腫  

圖 44  層狀骨膜反應：骨嗜酸性肉芽腫

圖 45 層狀骨膜反應：骨肉瘤  

 圖 46  Codman 三角：尤因肉瘤

七、反應骨

(一) 硬化緣  地圖樣破壞或膨脹性破壞邊緣顯示寬窄不等的反應硬化帶，使病變與正常骨形成明顯的邊界。

硬化緣寬窄與腫瘤生長速度及病程長短有關，一般而言，腫瘤生長緩慢病程較長者其硬化緣較寬，反之，生長較快發(fā)生不久的腫瘤硬化緣較窄，硬化緣的寬窄可以從一個側面反映腫瘤的生物學特性。

有硬化緣者主要見于良性腫瘤（圖 47、圖 48、圖 49），少數(shù)也可見于惡性程度不高的惡性腫瘤（圖 50）。無硬化緣多見于侵襲性和惡性腫瘤。

圖 47  硬化緣：單純性骨囊腫

圖 48  硬化緣：纖維結構不良

圖 49  硬化緣：軟骨母細胞瘤 

圖 50  硬化緣：甲狀腺濾泡型癌骨轉移

(二) 反應性骨增生   反應性骨增生是病變周圍正常骨組織遭到腫瘤破壞后的反應骨，它并非骨腫瘤的特有征象，在骨創(chuàng)傷、骨感染時也可見到。

良性腫瘤如骨樣骨瘤、骨母細胞瘤等周圍可見反應性骨增生（圖 51、圖 52）。原發(fā)于骨髓的惡性腫瘤如尤因肉瘤、骨淋巴瘤、骨惡性纖維組織細胞瘤等以及部分骨轉移瘤均可在腫瘤周圍產(chǎn)生大量反應性骨增生（圖 53、圖 54）。

X 線平片或 CT 表現(xiàn)為松質骨內斑片狀均勻骨化影或大量棉團樣骨化影。亦有在多發(fā)灶性溶骨性破壞周圍產(chǎn)生散在片狀骨化影。

圖 51  反應性骨增生：骨樣骨瘤

圖 52 反應性骨增生：骨母細胞瘤骨              

圖 53  反應性骨增生：骨淋巴瘤  

圖 54 反應性骨增生：骨轉移瘤    

八、軟組織腫塊 

軟組織腫塊是診斷惡性骨腫瘤重要依據(jù)。X 線平片、CT 及 MRI 均可用于軟組織腫塊的評估，X 線平片顯示軟組織腫塊作用有限，表現(xiàn)為局部軟組織密度增高影，邊緣隱約可見（圖 55），CT 和 MRI 顯示軟組織腫塊明顯優(yōu)于 X 線平片（圖 56、圖 57），可清楚顯示軟組織腫塊的大小、邊緣輪廓外，還可清晰顯示軟組織腫塊內部病理變化，對腫瘤定性診斷有幫助作用。

對于軟組織腫塊影像學需重點觀察其邊緣、密度/信號均勻性，是否伴有鈣化或骨化，增強掃描后強化特點以及瘤周是否伴發(fā)水腫等表現(xiàn)。

圖 55  軟組織腫塊：惡性骨巨細胞瘤

圖 56  軟組織腫塊：骨軟骨瘤惡變

圖 57  軟組織腫塊：骨淋巴瘤

九、瘤周水腫

腫瘤周邊的骨髓水腫表現(xiàn)為 T1WT 低信號和 T2WI、STIR 高信號邊界模糊的片狀影，軟組織腫塊鄰近的正常軟組織成分，尤其是肌肉內亦可出現(xiàn)水腫，表現(xiàn)為腫塊周圍沿肌束方向分布的邊界模糊的片狀或羽毛狀影，有時可連成片。瘤周水腫常見于惡性腫瘤（圖 58），但也可見于某些良性腫瘤如軟骨母細胞瘤（圖 59）、骨樣骨瘤和骨嗜酸性肉芽腫（圖 60）等。

圖 58   瘤周水腫：骨肉瘤

圖 59 瘤周水腫：軟骨母細胞瘤

圖 60  瘤周水腫：骨嗜酸性肉芽腫