肝硬化是各種慢性肝病進展的終末階段，門靜脈高壓是其主要的病理生理特征之一。肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）> 10 mmHg 時，患者發(fā)生靜脈曲張和失代償事件（如食管胃底靜脈曲張出血、腹水、肝性腦?。┑娘L(fēng)險明顯增加，稱為臨床顯著門靜脈高壓。當(dāng)門靜脈壓力升高時，會導(dǎo)致食管胃靜脈曲張的形成。這些曲張的靜脈壁薄，容易破裂出血，一旦發(fā)生出血，病情往往兇險，死亡率較高。
食管胃靜脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）的管理策略包括預(yù)防首次 EVB（一級預(yù)防）、控制急性食管胃靜脈曲張出血（acute esophageal-gastric variceal bleeding，AEVB）、預(yù)防再次 EVB（二級預(yù)防）以及改善肝臟功能儲備。
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EVB 的一級預(yù)防
1. 病因治療
（1）針對肝硬化的病因進行治療，如乙型肝炎患者進行抗病毒治療，可減輕肝纖維化，降低門靜脈壓力，預(yù)防靜脈曲張出血。
（2）其他病因所致肝病也應(yīng)積極治療，阻止肝硬化進展。
2. 抗炎、抗肝纖維化治療
（1）對于病因治療后肝臟炎癥和/或肝纖維化仍存在或進展的患者，可考慮抗炎抗肝纖維化治療。
（2）中醫(yī)中藥在抗肝纖維化治療中發(fā)揮重要作用，如安絡(luò)化纖丸、扶正化瘀膠囊、復(fù)方鱉甲軟肝片等。
（3）補充人血白蛋白有利于創(chuàng)面愈合，減少感染，在預(yù)防和治療中具有重要作用。
3. 不同程度食管靜脈曲張的預(yù)防措施
（1）無食管靜脈曲張：主要針對病因治療、抗炎保肝和抗肝纖維化，非選擇性 β 受體阻滯劑（nonselective beta-blocker，NSBB）用于無食管靜脈曲張者無益。
（2）輕度食管靜脈曲張：NSBB 是否應(yīng)用于較小食管靜脈曲張者有爭議，僅在出血風(fēng)險較大的患者中推薦使用。
（3）中、重度食管靜脈曲張：
① 藥物：
NSBB 可降低肝血管張力和阻力，預(yù)防門靜脈高壓。
常用藥物：卡維地洛起始劑量 6.25 mg，如耐受可 1 周后增至 12.5 mg、每日 1 次；普萘洛爾起始劑量 10 mg、每日 2 次，漸增至最大耐受劑量；納多洛爾起始劑量 20 mg、每日 1 次，漸增至最大耐受劑量。
應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)：靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的 75% 或 50～60 次/min；HVPG ≤ 12 mmHg 或較基線下降 ≥ 10%。此時患者出血風(fēng)險顯著下降。
絕對禁忌證：哮喘、Ⅱ～Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯（未植入起搏器）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心動過緩（< 50 次/min）。
相對禁忌證：銀屑病、外周動脈疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺動脈高壓（存在爭議）、2 型糖尿病、雷諾綜合征。
其它藥物：辛伐他汀可增加肝臟中一氧化氮含量，降低 HVPG，Child－Pugh A 級肝硬化患者如合并有他汀類藥物適應(yīng)證的疾病，應(yīng)使用；Child－Pugh B 級的患者應(yīng)使用低劑量他汀類藥物（如辛伐他汀最大劑量 20 mg/d）；Child－Pugh C 級患者應(yīng)嚴(yán)格限制。
② 內(nèi)鏡：
內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）用于預(yù)防食管靜脈曲張首次出血有較好療效，與 NSBB 在消化道出血率、病死率等方面無統(tǒng)計學(xué)差異，NSBB 無效、不耐受或依從性差的患者可采用內(nèi)鏡治療。
③內(nèi)鏡聯(lián)合藥物：
藥物聯(lián)合 EVL 療效不優(yōu)于單用藥物或 EVL，且增加不良事件發(fā)生率。
④門體分、斷流術(shù)：
肝性腦病發(fā)生率高，不適用作為預(yù)防首次出血的措施。
4. 胃靜脈曲張
關(guān)于胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防研究相對較少，目前主張應(yīng)用 NSBB，組織黏合劑的安全性和有效性尚需進一步研究。
5. 肝癌的監(jiān)測
應(yīng)每 3～6 個月常規(guī)篩查 1 次甲胎蛋白（AFP）+ B 超，每 12 個月加強篩查 1 次 AFP、AFP-L3、PIVKA + CT 或 MRI；肝癌極高危人群，癌前病變等應(yīng)每 1～3 個月進行 1 次常規(guī)監(jiān)測，6～12 個月 1 次加強篩查，如條件允許可進行肝活檢、液體活檢和釓塞酸二鈉增強 MRI 等特殊檢查，提高早期肝癌的檢出率。
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AEVB 的治療
1. AEVB 的診斷
通常將 EVB 出血發(fā)生后的 5 天內(nèi)視為急性出血階段，12～24 小時內(nèi)進行胃鏡檢查是診斷 AEVB 的可靠方法。
2. 早期處理
（1）處理原則：
糾正低血容量休克，控制出血，防止并發(fā)癥，保持呼吸道通暢，監(jiān)測生命體征和尿量。
（2）限制性血容量的恢復(fù)：
保持有效靜脈通路，根據(jù)出血程度確定擴容量和液體性質(zhì)，輸血維持血紅蛋白在 60～70 g/L 以上，避免過度擴容。
有效血容量恢復(fù)的指征：
收縮壓 90～120 mmHg；
脈搏 ＜ 100 次/min；
尿量 ＞ 17mL/h；
臨床表現(xiàn)為神志清楚/好轉(zhuǎn)，無明顯的脫水貌。
3. 藥物治療
（1）降門靜脈壓藥物：
特利加壓素、生長抑素及奧曲肽是常用藥物，一般療程 3～5 d。特利加壓素是控制 AEVB 的一線藥物，2～12 mg/d，持續(xù)靜脈滴注可能比間歇推注有效，聯(lián)合 EVL 可提高止血療效，可能引起低鈉血癥；生長抑素 250～500 μg/h，奧曲肽 25～50 μg/h，持續(xù)靜脈滴注，治療失敗者可換用或聯(lián)合特利加壓素治療。
（2）抗菌藥物：
肝硬化活動性消化道出血時易發(fā)生細(xì)菌感染，預(yù)防性靜脈給予廣譜抗菌藥物可減少菌血癥和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）的發(fā)生，首選頭孢三代類抗菌藥物，可用頭孢曲松 1～2 g/d ，療程 3～5 d，如有感染的證據(jù)，療程可延長。
（3）質(zhì)子泵抑制劑：
當(dāng)胃液 PH ＞ 5 時，可提高消化道出血的止血成功率，但長期使用可能增加 SBP 的發(fā)生，胃鏡檢查前使用的患者，如無適應(yīng)證，檢查結(jié)束后應(yīng)停止使用。
（4）其他藥物：
局部使用去甲腎上腺素冰鹽水、口服云南白藥及凝血酶、靜脈注射血凝酶、維生素 K1 等止血藥證據(jù)不足，應(yīng)避免濫用；營養(yǎng)不良會增加不良結(jié)局風(fēng)險，出血控制 24 小時后可開始進食及口服營養(yǎng)制劑；乳果糖對防治肝性腦病有益。
4. 胃鏡治療
（1）內(nèi)鏡檢查與治療時機：
血流動力學(xué)恢復(fù)后，應(yīng)在 12 小時內(nèi)行內(nèi)鏡檢查，但內(nèi)鏡檢查與治療時機應(yīng)根據(jù)患者具體情況決定。
（2）EVL：
適用于 LDRf 分型 D1.0～D2.0 食管胃靜脈曲張（gastroe-sophageal varices，GOV）和 GOV1 型 EVB 患者，首次套扎治療可能無法完全消除所有的曲張靜脈，或者在治療后可能會有新的曲張靜脈出現(xiàn)，首次套扎間隔 2～4 周可再次套扎或硬化劑注射等序貫治療，進一步處理殘留或復(fù)發(fā)的靜脈曲張，提高治療的效果，減少出血的可能性，直至靜脈曲張消失或基本消失。
（3）內(nèi)鏡下硬化術(shù)（EIS）：
適應(yīng)證同 EVL，與 EVL 控制出血效果相似，間隔 2～4 周可再次治療。
（4）胃鏡下組織黏合劑注射：
適合孤立胃靜脈曲張和胃靜脈曲張 Ⅱ 型出血，常用組織黏合劑為 α-氰基丙烯酸正丁酯等。
（5）EUS 下組織黏合劑注射：
其效果優(yōu)于胃鏡下直接注射。
（6）藥物輔助內(nèi)鏡治療：
降門靜脈高壓藥物可提高內(nèi)鏡治療安全性和療效，減少近期再出血。
（7）自膨式覆膜食管金屬支架：
在藥物或胃鏡治療無效時，有一定效果。
（8）三腔二囊管壓迫止血：
在藥物治療無效、無急診胃鏡和 TIPS 治療條件時可作為暫時挽救措施，但再出血率高，并發(fā)癥多。
（9）TIPS：
是降低門靜脈阻力的關(guān)鍵措施之一，采用 PTFE 內(nèi)膜支架可降低并發(fā)癥風(fēng)險，對于高風(fēng)險患者可盡早行 TIPS 治療。
（10）經(jīng)靜脈逆行球囊導(dǎo)管栓塞術(shù)：
適用于特定類型的靜脈曲張出血，可作為胃鏡治療或 TIPS 的替代方法。
（11）脾切除和/或賁門周圍血管斷流術(shù)：
適合 Child-Pugh A/B 級肝硬化 AEVB 患者，脾切除術(shù)僅作為挽救治療措施之一。
（12）難治性 EVB：
指藥物或/和內(nèi)鏡治療后 5 天內(nèi)仍有活動性 EVB 的患者，可根據(jù)醫(yī)院技術(shù)優(yōu)勢選擇 TIPS 或肝移植。
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EVB 的二級預(yù)防
AEVB 停止后，患者再次出血和死亡的風(fēng)險仍很大。二級預(yù)防對于降低肝硬化 GOV 再出血及病死率非常重要，方法包括 NSBB、內(nèi)鏡、血管介入及外科治療。
1. 二級預(yù)防時機
既往有 EVB 史或 AEVB 5 天后，可開始二級預(yù)防。
2. 藥物治療
（1）NSBB：
常用藥物為普萘洛爾及卡維地洛，卡維地洛預(yù)防肝硬化靜脈曲張再出血與 EVL 效果相似。
（2）胃鏡治療：
①胃鏡聯(lián)合 NSBB 治療：EVL 聯(lián)合普萘洛爾或卡維地絡(luò)，與單一 EVL 或 NSBB 比較，具有更好的預(yù)防 GOV 再出血的效果，提高長期生存率。但患者有大量腹水時，單獨應(yīng)用 EVL 比聯(lián)合 NSBB 更適合預(yù)防 GOV 再出血。
②周期性序貫治療、長期胃鏡監(jiān)測：GOV 消失或無出血風(fēng)險后，至少 12 個月胃鏡檢查 1 次，以評估 GOV 復(fù)發(fā)風(fēng)險。
③血管介入治療：TIPS 和 BRTO 是肝硬化門靜脈高壓癥血管介入的主要方法，TIPS 是 NSBB 和/或聯(lián)合胃鏡治療后再出血的選擇。
④肝移植：肝移植是終末期肝硬化、ACLF 患者最根本的治療方法，特別是難治性 EVB 患者，有條件者應(yīng)優(yōu)先考慮肝移植。
圖. 肝硬化急性上消化道出血臨床處理推薦流程
