《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南(2022)》推薦意見
2022年8月28日，在“中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會第十一次全國肝纖維化、肝硬化及門脈高壓學(xué)術(shù)會議”上，《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南（2022）》正式頒布。推薦意見達(dá)30條，對GOV的自然史、發(fā)病機(jī)制和GOV的分級，食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防，急性食管胃靜脈曲張出血的治療，食管靜脈曲張出血的二級預(yù)防，特殊類型靜脈曲張的處理，待解決的問題及展望等均作出了詳細(xì)闡述。
推薦意見1：肝硬化分為代償期、失代償期、再代償期和/或肝硬化逆轉(zhuǎn)（B1）。肝臟彈性檢測、B超、CT和MRI可用于肝硬化及門靜脈高壓的輔助診斷（B1）。
推薦意見2：胃鏡檢查是診斷GOV和EVB的金標(biāo)準(zhǔn)，初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查，篩查是否存在GOV及其嚴(yán)重程度（B1）；對GOV進(jìn)行分級，指出靜脈曲張輕、中、重度及曲張靜脈所在的部位、直徑、有無出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素等（A1）。
推薦意見3：無靜脈曲張的代償期肝硬化患者建議每2年檢查1次胃鏡（C1），有輕度靜脈曲張每年檢查1次胃鏡。失代償期肝硬化患者0.5-1年檢查1次胃鏡（C1）。
推薦意見4：能明確門靜脈高壓相關(guān)的研究終點(diǎn)或肝硬化結(jié)局者，不建議單純?yōu)榱私忾T靜脈壓力而行有創(chuàng)性HVPG檢測（B1）。HVPG>5mmHg存在門脈高壓，HVPG>10mmHg可發(fā)生靜脈曲張，HVPG>12mmHg可發(fā)生EVB，HVPG>20mmHg提示預(yù)后不良（A1）。
推薦意見5：EVB的管理策略包括：（1）預(yù)防首次EVB（一級預(yù)防）；（2）控制AEVB；（3）預(yù)防再次EVB（二級預(yù)防）（4）改善肝臟功能儲備（A1）。
推薦意見6：重視病因治療，積極進(jìn)行抗病毒和抗肝纖維化等治療（A1）。安絡(luò)化纖丸、扶正化瘀膠囊、復(fù)方鱉甲軟肝片等中藥可用于緩解肝纖維化、肝硬化及GOV等（B1）。
推薦意見7：肝硬化在一級預(yù)防、控制AEVB、二級預(yù)防時(shí)應(yīng)注意患者白蛋白水平，及時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白（B1）。
推薦意見8：不推薦無GOV者使用NSBB用于一級預(yù)防（B1）。
推薦意見9：Child-PughB、C級或紅色征陽性的輕度GOV推薦使用NSBB預(yù)防首次靜脈曲張出血（B1）。出血風(fēng)險(xiǎn)不大的輕度GOV，不推薦使用NSBB（B2）。對于輕度GOV未使用NSBB者，應(yīng)定期復(fù)查胃鏡（B1）。
推薦意見10：中、重度GOV、出血風(fēng)險(xiǎn)較大者（Child-PughB、C級或紅色征陽性），推薦使用NSBB或EVL預(yù)防首次靜脈曲張出血（A1）。出血風(fēng)險(xiǎn)不大者，首選NSBB，對 NSBB有禁忌癥、不耐受或依從性差者可選EVL（B2）。
推薦意見11：卡維地洛起始劑量6.25mg，如耐受可1周后增至12.5mg、每日1次；普萘洛爾起始劑量10mg、每日2次，漸增至最大耐受劑量；納多洛爾起始劑量20mg、每日1次，漸增至最大耐受劑量。應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)：靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75%或50-60次/min（A1）；HVPG≤12mmHg或較基線下降≥10%（B2）。
推薦意見12：不推薦單用硝酸酯類藥物或與NSBB聯(lián)用進(jìn)行一級預(yù)防（A2）。不推薦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑（ACEI/ARB）類藥物進(jìn)行一級預(yù)防（B2）。不推薦螺內(nèi)酯用于一級預(yù)防（C2）。
推薦意見13：不推薦各種外科手術(shù)和TIPS用于一級預(yù)防（A2）。不推薦EVL聯(lián)合NSBB同時(shí)用于一級預(yù)防（C2）。
推薦意見14：NSBB可用于胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防（B2）。
推薦意見15：根據(jù)LDRf分型進(jìn)行監(jiān)測和治療時(shí)機(jī)選擇：Rf0，D0.3：（一級預(yù)防）不治療，每年一次內(nèi)鏡檢查；D1.0：擇期EVL，或每半年一次內(nèi)鏡檢查（B1）。D1.5：食管靜脈曲張擇期EIS+賁門部組織膠注射，或每3個(gè)月到半年一次內(nèi)鏡檢查；食管以外曲張靜脈組織膠注射，或每3個(gè)月到半年一次內(nèi)鏡檢查（C2）。Rfl，3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行治療。
推薦意見16：血管活性藥物是EVB的首選治療方法（A1）。特利加壓素（2-12mg/天，持續(xù)滴注）、生長抑素（250-500ug/h）或奧曲肽（25-50ug/h），是AEVB一線治療藥物，療程3-5天（A1）。（修訂）
推薦意見17：抗菌藥物可降低食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅始俺鲅嚓P(guān)病死率，是肝硬化AEVB的重要治療藥物（A1）。
推薦意見18：EVL、EIS可用于食管靜脈曲張或GOV1型EVB患者（A1）；組織黏合劑注射治療適合GOV2型、IGV型靜脈曲張出血（A1）。（修訂）
推薦意見19：特利加壓素、生長抑素及奧曲肽輔助內(nèi)鏡治療，可提高內(nèi)鏡治療的安全性和效果，降低內(nèi)鏡治療后近期再出血率（A1）。（修訂）
推薦意見20：藥物治療無應(yīng)答的患者，根據(jù)醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作診治團(tuán)隊(duì)的條件和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，早期實(shí)施內(nèi)鏡或血管介入治療（B1）。
推薦意見21：三腔二囊管壓迫止血可作為藥物或內(nèi)鏡治療無應(yīng)答，或無條件進(jìn)行急診內(nèi)鏡/TIPS治療的暫時(shí)過渡治療方法（B1）。
推薦意見22：麻醉插管及ICU支持，可提高急診內(nèi)鏡治療EVB的效果和安全性（B1）。（修訂）
推薦意見23：Child-Pugh A/B級患者，藥物或內(nèi)鏡治療無應(yīng)答或無急診TIPS條件，外科斷流術(shù)仍是控制AEVB的有效方法（B1）。（修訂）
推薦意見24：內(nèi)鏡聯(lián)合NSBB，是EVB二級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)方案（A1），如不能耐受，可選擇單一方法預(yù)防。
推薦意見25：首次內(nèi)鏡治療后2-4周應(yīng)胃鏡檢查，評估治療效果?？砷g隔2-4周序貫性治療多個(gè)周期，以GOV消失或無再出血風(fēng)險(xiǎn)為治療終點(diǎn)；GOV消除或明顯減輕后至少12個(gè)月胃鏡檢查一次，評估GOV復(fù)發(fā)及再出血的風(fēng)險(xiǎn)（C1）。（修訂）
推薦意見26：肝硬化合并頑固性腹水或急性腎損傷患者，無論EVB一級或二級預(yù)防，均不建議使用NSBB（B1）。
推薦意見27：組織黏合劑注射、EIS、EVL及TIPS，是少見部位靜脈曲張出血的有效治療方法，根據(jù)患者意愿和多學(xué)科協(xié)作診治團(tuán)隊(duì)的技術(shù)優(yōu)勢選擇（C1）。（修訂）
推薦意見28：門靜脈主干完全或部分PVT（>50%），或累及腸系膜的PVT伴GOV出血風(fēng)險(xiǎn)、有癥狀或等待肝移植PVT，推薦低分子肝素抗凝治療（B1）。（新）
推薦意見29：肝硬化PVT伴EVB，可選擇內(nèi)鏡治療或TIPS控制急性出血；預(yù)防再出血，TIPS優(yōu)于內(nèi)鏡治療（A1）。出血控制后，早期啟動抗凝治療，可提高內(nèi)鏡或TIPS的治療效果（B1）。（新）
推薦意見30：肝硬化合并門靜脈癌栓EVB，可選擇內(nèi)鏡治療或TIPS控制急性出血，預(yù)防再出血（B1）。（新）
