EVB未預(yù)防治療的患者后期再出血率約為60%，大部分發(fā)生在首次出血后1~2年。因此，EVB患者的管理十分重要，具體的管理策略如下所示。
（一）EVB一級預(yù)防
目的是治療原發(fā)病、抗纖維化，防止曲張靜脈形成和進(jìn)展、預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。
1. 病因治療
積極治療原發(fā)疾病可減輕肝纖維化，阻止肝硬化的進(jìn)展，降低門靜脈壓力，預(yù)防靜脈曲張發(fā)生或出血。
2.抗肝纖維化治療
安絡(luò)化纖丸、扶正化瘀膠囊、復(fù)方鱉甲軟肝片等中藥可用于緩解肝纖維化、肝硬化及GOV等。
3. 不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施
無食管靜脈曲張者不推薦使用非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）用于一級預(yù)防；
Child-Pugh B、C級或紅色征陽性的輕度食管靜脈曲張，推薦使用NSBB預(yù)防首次靜脈曲張出血。
出血風(fēng)險不大的輕度食管靜脈曲張，不推薦使用NSBB，但應(yīng)定期復(fù)查胃鏡；
中、重度食管靜脈曲張、出血風(fēng)險較大者（Child-Pugh B、C級或紅色征陽性），推薦使用NSBB或EVL預(yù)防首次靜脈曲張出血。
出血風(fēng)險不大者，首選NSBB。對NSBB有禁忌證、不耐受或依從性差者可選EVL。
不推薦EVL聯(lián)合NSBB同時用于一級預(yù)防。
推薦各種外科手術(shù)和TIPS用于一級預(yù)防。
NSBB通過降低心輸出量、收縮內(nèi)臟血管發(fā)揮降低門靜脈壓力的作用，可用于胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防。一些研究證實(shí)，卡維地洛降低HVPG的幅度可達(dá)20%，顯著高于普萘洛爾。
卡維地洛起始劑量為6.25 mg，每日1次；如耐受，可于1周后增至12.5 mg，每日1次。
普萘洛爾起始劑量為10 mg，每日2次，漸增至最大耐受劑量；
納多洛爾起始劑量20 mg，每日1次，漸增至最大耐受劑量，應(yīng)長期使用。
應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)：靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75%或達(dá)到50~60次/min（A1）；HVPG≤12 mmHg或較基線水平下降≥10%。
（二）食管靜脈曲張出血的二級預(yù)防
二級預(yù)防目的是根除或減輕食管胃靜脈曲張，減少再出血率及降低病死率。既往有食管靜脈曲張出血史或急性EVB（AEVB）5天后，可開始二級預(yù)防，具體方法如下所示：
1. 藥物治療
常用藥物為NSBB，如普萘洛爾及卡維地洛(見一級預(yù)防)。對于肝硬化合并頑固性腹水或急性腎損傷患者，不建議使用NSBB進(jìn)行食管胃靜脈曲張出血一級或二級預(yù)防，因NSBB不良反應(yīng)及急性腎損傷風(fēng)險增加。
2. 胃鏡治療
① 聯(lián)合NSBB
EVL聯(lián)合普萘洛爾或卡維地絡(luò)具有更好的預(yù)防GOV再出血的效果，胃鏡聯(lián)合NSBB是二級預(yù)防GOV再出血的標(biāo)準(zhǔn)方案，除非藥物不耐受。已經(jīng)使用 NSBB作為一級預(yù)防的患者，需要聯(lián)合內(nèi)鏡治療。
② 周期性序貫治療、長期胃鏡監(jiān)測
首次內(nèi)鏡治療后2~4周應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查，評估治療效果?？砷g隔2~4周序貫治療多個周期，以GOV消失或無再出血風(fēng)險為治療終點(diǎn)。GOV消除或明顯減輕后至少12個月胃鏡檢查一次，以評估GOV復(fù)發(fā)及再出血的風(fēng)險。
3. 血管介入
對于Child-Pugh A/B級的患者，在胃鏡和藥物治療無應(yīng)答后，可考慮TIPS、BRTO或外科斷流術(shù)。
4.肝移植
對于難治性食管胃靜脈曲張出血，有條件者應(yīng)優(yōu)先考慮肝移植。
（三）急性食管胃靜脈曲張出血的治療
肝硬化急性食管胃靜脈曲張出血（acute esophageal-gastric variceal bleeding, AEVB）一般是指5天內(nèi)的出血，是臨床常見的危急重癥，具體的治療措施如下。
1. 積極糾正低血容量休克
保持有效（至少兩條）的靜脈通路，以便快速補(bǔ)液輸血，以維持血紅蛋白維持在60~70 g/L以上，血紅蛋白低于70 g/L者需要輸血。避免僅用鹽溶液補(bǔ)液，以免加重腹水或水腫。大量出血或生命體征不穩(wěn)定患者建議入住ICU。
有效血容量恢復(fù)指征：① 收縮壓90 mmHg～120 mmHg；② 脈搏＜100次/min；③ 尿量＞17ml/h；④ 臨床表現(xiàn)為神志清楚/好轉(zhuǎn)，無明顯的脫水貌。
EVB治療無應(yīng)答：具有以下表現(xiàn)之一：① 在藥物治療或內(nèi)鏡治療后≥2 h，出現(xiàn)嘔吐新鮮血液或鼻胃管吸出超過100 ml新鮮血液；② 發(fā)生失血性休克；③ 未輸血情況下，在任意24 h期間，血紅蛋白下降30 g/L（血細(xì)胞比容降低約9%）。
EVB再出血的征象：出血控制后再次有臨床意義的活動性出血事件(嘔血、黑便或便血；收縮壓降低＞20 mmHg或心率增加＞20次/min；在沒有輸血的情況下血紅蛋白下降＞30 g/L)。
2.藥物治療
1）降門靜脈壓藥物
常用藥物有特利加壓素、十四肽生長抑素及奧曲肽等，可使內(nèi)臟血管收縮，降低肝內(nèi)血管阻力及門靜脈血流量，從而降低門靜脈壓力。特利加壓素2~12 mg/d，生長抑素250~500 mg/h，奧曲肽25~50 mg/h，持續(xù)靜脈滴注，療程3~5天。
2）抗菌藥物
預(yù)防性使用抗菌藥物是肝硬化AEVB治療不可缺的方法,可減少菌血癥和SBP的發(fā)生。首選頭孢三代類抗菌藥物，如頭孢曲松 1~2 g/24 h，療程3~5天。
3） 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）
奧美拉唑、泮托拉唑等PPI可以提高消化道出血的止血成功率，40～80 mg/d，靜脈推注，或PPI 8 mg/h持續(xù)靜脈滴注，5~7天。
3.胃鏡治療
胃鏡治療是肝硬化AEVB的主要方法，可有效控制急性出血及盡可能使靜脈曲張消失或減輕，以防止其再出血。血流動力學(xué)穩(wěn)定或恢復(fù)的疑似肝硬化AEVB患者，應(yīng)12~24 h行胃鏡檢查及治療。內(nèi)鏡常用治療方法包括EVL、EIS及鉗夾法或組織黏合劑（組織膠）注射治療。
4. 三腔二囊管壓迫止血
可作為藥物或內(nèi)鏡治療無應(yīng)答，或無條件進(jìn)行急診內(nèi)鏡/TIPS治療的暫時過渡治療方法。
5.TIPS
對于藥物和/或胃鏡治療失敗的患者，以及Child-Pugh C（＜14分）、Child-Pugh B肝硬化合并胃鏡下EVB、HVPG＞20 mmHg的患者，可盡早行TIPS治療。
6. 經(jīng)股（頸）靜脈球囊導(dǎo)管逆行靜脈栓塞術(shù)（BRTO）
可作為胃鏡治療或 TIPS 的替代方法。
7.脾切除和或賁門周圍血管斷流術(shù)（斷流術(shù)）
外科斷流術(shù)僅作為藥物和胃鏡治療失敗，或沒有急診TIPS條件的挽救治療措施之一。
8.難治性食管胃靜脈曲張出血
指藥物或和內(nèi)鏡治療后，5天內(nèi)仍有活動性EVB的患者，可考慮選擇TIPS或肝移植。
