江淮之間 魅力合肥 看大咖薈萃 品學(xué)術(shù)精髓 其中“肝硬化、肝纖維化熱點(diǎn)討論”分會(huì)場(chǎng)備受大家喜愛，會(huì)場(chǎng)爆滿。圍繞“肝硬化上消化道出血治療選擇：藥物-胃鏡-介入-手術(shù)？”這一熱點(diǎn)話題，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院陸倫根教授擔(dān)任主持，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院李榮寬教授展開精彩論述，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院張立婷教授、山東大學(xué)第二醫(yī)院王磊教授、西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藺淑梅教授、昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院楊晉輝教授分別發(fā)表各自觀點(diǎn)。思維的火花，在交流碰撞中升華。
大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院
李榮寬教授作報(bào)告
討論環(huán)節(jié)（從左至右：楊晉輝教授、藺淑梅教授、王磊教授、張立婷教授、李榮寬教授、陸倫根教授）
感謝李榮寬教授分享報(bào)告幻燈，“肝膽相照平臺(tái)”整理如下：
肝硬化是各種慢性肝病進(jìn)展至以肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成、肝內(nèi)外血管增殖為特征的病理階段，代償期無(wú)明顯臨床癥狀，失代償期以門靜脈高壓和肝功能嚴(yán)重?fù)p傷為特征，患者常因并發(fā)腹水、消化道出血、膿毒癥 、肝性腦病、肝腎綜合征和癌變等導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡。
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食管胃底靜脈曲張出血 (EVB)機(jī)制
2
肝硬化上消化道出血病因
EVB是上消化道出血的最常見的病因，肝硬化首次發(fā)生上消化道出血的病因中，EVB占70-80%，其余為PU、PHG、急性出血性胃炎等。
EVB是上消化道出血致死率最高的病因，急性食管胃靜脈曲張出血6周病死率高達(dá)15%～20%。
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肝硬化急性上消化道出血臨床處理流程
4
治療方法
血管活性藥物治療
生長(zhǎng)抑素/奧曲肽治療靜脈曲張出血機(jī)制
特利加壓素治療靜脈曲張出血機(jī)制
臨床研究顯示，相比生長(zhǎng)抑素，特利加壓素出血控制率更高、止血更快！
內(nèi)鏡治療
內(nèi)鏡下套扎(EVL)
??1986年Stiegmanm首先報(bào)告；
??能有效消除曲張靜脈且并發(fā)癥較少；
??可用于EV一級(jí)預(yù)防的內(nèi)鏡治療方法。
??適應(yīng)證：①食管靜脈曲張出血；② 曲張靜脈直徑<2.0cm。
??并發(fā)癥：食管狹窄、大出血、發(fā)熱等。
??治療后早期再出血的原因：①橡皮圈對(duì)被結(jié)扎靜脈球形成機(jī)械切割；②被結(jié)扎的靜脈球小，橡皮圈滑脫。
??治療頻率：首次套扎間隔2~4周可行第2次套扎或硬化劑注射治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。
內(nèi)鏡下硬化(EIS)
??急性食管靜脈曲張出血；
??用于EV的二級(jí)預(yù)防；
??不適合EVL治療的食管靜脈曲張者。
??適應(yīng)證:
?同EVL治療。
?對(duì)于不適合EVL治療的食管靜脈曲張者，可考慮應(yīng)用EIS。
??并發(fā)癥：食管狹窄、穿孔、出血、縱隔炎、溶血反應(yīng)(5%魚肝油酸鈉)、異位栓塞等。
??硬化劑：常用聚桂醇、5%魚肝油酸鈉。
??注射方法：曲張靜脈內(nèi)注射為主；每次注射1~4點(diǎn)；初次注射每條血管(點(diǎn))以10ml左右為宜，一次總量一般不超過(guò)40ml，依照靜脈曲張的程度減少或增加劑量。
??頻率：第1次EIS后，間隔1~2周行第2、3次EIS，直至靜脈曲張消失或基本消失。
一項(xiàng)大型的薈萃分析顯示，除患者的死亡率二者基本一致之外，再出血發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、曲張靜脈血管根除率方面，套扎要略優(yōu)于硬化治療。
內(nèi)鏡治療的時(shí)機(jī)選擇
經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)
??優(yōu)點(diǎn)：
?可以迅速降低門靜脈壓力；
?創(chuàng)傷小、成功率高、降低門靜脈壓力效果可靠、可控制分流道直徑、能同時(shí)行胃冠狀靜脈栓塞治療，達(dá)到斷流止血目的。
??缺點(diǎn)：
?HE術(shù)后1年發(fā)生率為15%～48%；
?裸支架術(shù)后1年分流道狹窄率高達(dá)50%，覆膜支架術(shù)后1年支架功能障礙發(fā)生率為12%。
??適應(yīng)證：
?存在高風(fēng)險(xiǎn)治療失敗的患者，如Child-Pugh (<14分)或B級(jí)合并活動(dòng)性出血的患者；
?食管靜脈曲張大出血常規(guī)藥物及內(nèi)鏡下治療效果不佳；
?終末期肝病等待肝移植期間靜脈曲張出血等。
??禁忌證:
相對(duì)禁忌證:
(1)先天性肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張( Caroli 病)、膽道阻塞性擴(kuò)張；
(2)肝臟體積明顯縮小；
(3)多囊性肝病；
(4)門靜脈海綿樣變；
(5)中度肺動(dòng)脈高壓；
(6)重度或頑固性HE；
(7)膽紅素>3g/L；
(8)重度凝血病。
外科手術(shù)
??賁門周圍血管離斷術(shù)（斷流術(shù)）
??切脾斷流術(shù)
??選擇性門體分流術(shù)
??肝移植
國(guó)內(nèi)外指南關(guān)于斷流術(shù)推薦的差異
??國(guó)外：
?2007年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化胃底食管靜脈曲張出血診治指南指出：藥物和內(nèi)鏡治療失敗的患者，肝功能良好（Chlid-pugh A），可在有條件的醫(yī)療中心行外科分流術(shù)或TIPS挽救治療。
?2015年英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)肝硬化靜脈曲張出血防治指南對(duì)于藥物和內(nèi)鏡治療失敗的患者亦不推薦斷流術(shù)。
??國(guó)內(nèi)：
?由于外科手術(shù)需要患者肝功能良好，且風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多、死亡率高，不推薦作為EVB的一線治療。
?對(duì)于肝功能處于Chlid-pugh A/B級(jí)的患者，如果藥物和內(nèi)鏡治療失敗，外科手術(shù)仍是控制急性EVB的有效方法。
肝硬化上消化道出血治療選擇：藥物-胃鏡-介入-手術(shù)？到底該如何選擇？最后李榮寬教授總結(jié)道，我們治療的宗旨是病人的利益至上。首先要以病人為中心，以對(duì)病情最有利的原則，另外根據(jù)本醫(yī)院及科室的技術(shù)條件，以及以上治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，合理為患者選擇。
專家簡(jiǎn)介
李榮寬
主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科主任，學(xué)科主任，教研室主任。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)全國(guó)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)遺傳代謝性肝病協(xié)作組全國(guó)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染學(xué)會(huì)全國(guó)青年委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染學(xué)會(huì)肝衰竭和人工肝全國(guó)專家委員會(huì)委員、全國(guó)疑難及重癥肝病公關(guān)協(xié)作組全國(guó)委員、遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)常委、遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)傳染分會(huì)常委、遼寧省中西醫(yī)結(jié)合傳染病分會(huì)常委、遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療鑒定專家、大連市醫(yī)學(xué)會(huì)傳染分會(huì)副主任委員、美國(guó)斯坦福大學(xué)亞裔肝病中心訪問學(xué)者、遼寧省“十大健康衛(wèi)士”、首屆“遼寧省青年名醫(yī)” 。
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