血栓性疾病是由于血液在血管內(nèi)凝固形成血栓，導(dǎo)致血管阻塞而引起的一系列疾病，嚴(yán)重威脅人類健康，且已成為導(dǎo)致全球人口死亡的第一類疾病，該疾病可以發(fā)生在身體的任何部位，如心臟、腦部、肺部、下肢等，不同部位的血栓性疾病會導(dǎo)致不同的癥狀和后果。
血栓性疾病的發(fā)病機制
對于該疾病的發(fā)病機制主要包括以下幾個方面：
1
血管內(nèi)皮損傷：
血管內(nèi)皮細(xì)胞是血管壁的第一道防線，它可以分泌多種物質(zhì)，維持血管內(nèi)皮的完整性和功能。當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷時，它會釋放出一些物質(zhì)，如血小板源性生長因子、凝血酶等，這些物質(zhì)可以激活血小板和凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成。
2
血流緩慢或停滯：
血流緩慢或停滯是血栓形成的重要因素之一。當(dāng)血流緩慢或停滯時，血小板和凝血因子容易在血管內(nèi)聚集，形成血栓。
3
血液高凝狀態(tài)：
血液高凝狀態(tài)是指血液中的凝血因子含量增加或活性增強，導(dǎo)致血液容易凝固形成血栓。血液高凝狀態(tài)可以由多種因素引起，如遺傳性因素、獲得性因素等。
伴隨著腔內(nèi)血栓清除技術(shù)的持續(xù)進步，針對血栓性疾病的治療手段，由最初的基礎(chǔ)性抗凝治療，逐步演變?yōu)槭中g(shù)切開取栓，直至當(dāng)下應(yīng)用最為廣泛的腔內(nèi)治療模式。腔內(nèi)治療模式憑借其微創(chuàng)治療手段能夠直接對病變部位施加作用，從而迅速、精準(zhǔn)清除血栓，降低血栓負(fù)荷，恢復(fù)血管暢通。同時降低早期肺栓塞等急性血栓問題，以及遠(yuǎn)期PTS發(fā)生率。
常用腔內(nèi)治療技術(shù)
目前腔內(nèi)血栓清除方法主要涵蓋：導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT）、經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)（PMT）以及大腔導(dǎo)管負(fù)壓抽吸術(shù)（MAT）。
導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT）
通過將溶栓導(dǎo)管直接放置到血栓部位，持續(xù)或間斷泵入相對較低劑量的溶栓劑，如尿激酶、重組鏈激酶、新型溶栓藥物瑞替普酶（r-tPA）或替奈普酶（TNK-tPA）等，達(dá)到更加精準(zhǔn)、有效的溶栓目的。
適應(yīng)證：
該方法適用于全身狀況良好，具有較低出血并發(fā)癥風(fēng)險的急性中央型DVT（髂、股靜脈）或全肢型DVT，且患者的預(yù)期生存期＞1年。
注意事項：
CDT的常見并發(fā)癥為出血。因此為降低與溶栓藥物及靜脈導(dǎo)管放置相關(guān)的出血風(fēng)險，術(shù)者需關(guān)注以下要點：
1
有近期存在活動性出血、手術(shù)或創(chuàng)傷、嚴(yán)重肝病、已知出血疾病、凝血或血小板數(shù)量或功能異常、近期腦梗死患者，應(yīng)謹(jǐn)慎進行或避免CDT治療；
2
如使用長效抗凝藥物，溶栓期間應(yīng)持續(xù)評估患者凝血功能；
3
應(yīng)在超聲引導(dǎo)下獲得靜脈通路，避免因穿刺發(fā)生出血相關(guān)并發(fā)癥；
4
溶栓期間，患者應(yīng)臥床休息，同時對于留有導(dǎo)管的肢體應(yīng)避免活動，并及時關(guān)注可能發(fā)生出血的跡象（如明顯的導(dǎo)管周圍滲出、血腫形成等），每4小時檢測一次纖維蛋白原（FIB）水平，如FIB＜1.5g/L時，應(yīng)將溶栓劑量減半，F(xiàn)IB＜1g/L，應(yīng)立即停止溶栓；
5
應(yīng)盡量減少動脈穿刺和肌肉注射；
6
CDT后24-48小時，可通過影像學(xué)評估溶栓進展，以便及時調(diào)整溶栓策略。
經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)（PMT）
通過機械吸栓和/或?qū)Ч艹槲?、快速清除血栓、開通閉塞靜脈以緩解患肢癥狀，目前已成為血栓清除的首選治療方法，2021年歐洲血管外科學(xué)會（ESVS）指南也提出將PMT作為早期血栓清除的Ⅱa級推薦；2023年，中國《急性下肢深靜脈血栓形成腔內(nèi)治療專家共識》也將PMT推薦為血栓清除的首選外科治療方法。
適應(yīng)證：
尤其適用于髂股深靜脈中央型血栓、血栓負(fù)荷大的DVT患者。相對于CDT，該方式不僅大大縮短了治療時間，還可以減少溶栓藥物劑量和治療時間，從而減低出血并發(fā)癥，降低PTS 的發(fā)生率，減少住院天數(shù)。
大腔導(dǎo)管負(fù)壓抽吸術(shù)（MAT）
通過將大直徑的導(dǎo)管/鞘送至病變部位，利用手動/機械抽吸形成負(fù)壓，對血栓進行物理抽吸。術(shù)中通常采用MAT聯(lián)合CDT、球囊血管成形術(shù)和支架置入術(shù)是治療急性和亞急性下肢DVT合并髂靜脈受壓綜合征和股青腫的一線腔內(nèi)治療方法。
PMT裝置的種類及特點
臨床中常見的PMT裝置可根據(jù)工作原理分為：流變性血栓清除裝置、旋轉(zhuǎn)型血栓清除裝置以及大腔導(dǎo)管/鞘血栓抽吸裝置。
01
流變性血栓清除裝置
通過應(yīng)用伯努利流體力學(xué)原理，高速噴射的無菌鹽水在導(dǎo)管尖端產(chǎn)生局部真空效應(yīng)，使得血栓被導(dǎo)管對應(yīng)位置上的流入孔吸入，并在導(dǎo)管內(nèi)部被高壓擊碎，隨水流吸至廢液袋內(nèi)。對于相對陳舊的血栓，可借助高壓向其內(nèi)部噴射一定劑量的溶栓藥物，將其擊碎并溶解后，再實施血栓抽吸。AngioJet血栓切除術(shù)系統(tǒng)是目前臨床上常用的流變型血栓清除裝置。
適用范圍
AngioJet裝置對于急性髂股靜脈或全肢型DVT、低中出血風(fēng)險的患者，可以快速開通閉塞靜脈，較快解除重癥DVT患者癥狀，挽救瓣膜功能，是DVT的有效治療方式。同時，聯(lián)合CDT治療可減少溶栓時間和溶栓劑量，增加血栓清除效果。
相關(guān)并發(fā)癥
雖然AngioJet對血管內(nèi)膜的損傷較小，但在抽吸過程中會對血液中的紅細(xì)胞造成機械性破壞，引起血管內(nèi)溶血，隨著血液中破碎的細(xì)胞膜升高，而產(chǎn)生血紅蛋白尿甚至急性腎損傷。因此，使用AngioJet進行吸栓的工作總時間建議不超過8分鐘。另外，還可以通過圍手術(shù)期加強水化和堿化尿液，達(dá)到減少并發(fā)癥的目的。
02
旋轉(zhuǎn)型血栓清除裝置
高速旋轉(zhuǎn)的螺旋裝置在血栓清除導(dǎo)管內(nèi)形成穩(wěn)定的真空區(qū)，使血栓進入血栓清除導(dǎo)管并被傳送至血栓收集包內(nèi)。目前國內(nèi)較常見的旋轉(zhuǎn)型血栓清除裝置為Straub機械血栓清除系統(tǒng)。
適用范圍
Straub裝置在治療下肢DVT中已取得滿意的治療效果，具有確切的療效和安全性。臨床適用范圍與AngioJet類似，Straub裝置可即刻恢復(fù)靜脈血流，加快患肢消腫以改善癥狀，減少溶栓時間及溶栓劑劑量并降低潛在的出血風(fēng)險。
相關(guān)并發(fā)癥
由于Straub裝置通過機械旋轉(zhuǎn)清除血栓可能引起靜脈內(nèi)膜損傷（靜脈管壁損傷/破裂），因此，血栓清除時間不宜過長，尤其在清除陳舊血栓和通過狹窄性病變時，如出現(xiàn)器械異常振動或聲響時，必須及時停止吸栓操作，預(yù)防血管損傷、導(dǎo)絲斷裂等。
03
大腔導(dǎo)管/鞘血栓抽吸裝置
通過將大直徑的導(dǎo)管/鞘送至病變部位，利用手動/機械抽吸形成負(fù)壓，對血栓進行物理抽吸。
適用范圍
MAT聯(lián)合CDT、球囊血管成形術(shù)和支架置入術(shù)是治療急性和亞急性下肢DVT合并髂靜脈受壓綜合征和股青腫的一線腔內(nèi)治療方法，同時能將出血并發(fā)癥的風(fēng)險降至最低，尤其適用于有溶栓治療禁忌證的患者。MAT具有價格低廉和操作簡單的特點，利于在沒有其他機械血栓清除裝置的醫(yī)院普及和開展，同時可以縮短少患者的總體住院時間，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
相關(guān)并發(fā)癥
MAT抽吸可能導(dǎo)致短時間內(nèi)大量血栓及血液被吸出，引起患者血紅蛋白水平下降，因此，貧血患者需慎重選擇MAT。另外，由于MAT需要多次導(dǎo)管進出，患者可能會經(jīng)歷更長的手術(shù)時間和輻射暴露時間，對于相對陳舊的血栓病變MAT作用有限。
文章來源：
中國微循環(huán)學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會下肢靜脈腔內(nèi)治療專業(yè)委員會.急性下肢深靜脈血栓形成腔內(nèi)治療專家共識
