急性下肢深靜脈血栓（DVT）是一種常見的血管外科急診疾病。肺栓塞是DVT的常見嚴(yán)重不良后果，約21％的DVT患者出現(xiàn)肺栓塞；雖然大部分的肺栓塞無癥狀或者有輕度癥狀，但是仍然有約5％～ 10％的DVT患者可能出現(xiàn)致死性肺栓塞，這使肺栓塞在住院患者死亡原因中占第3位，僅次于心肌梗死和卒中。急性DVT的另一個不良結(jié)果是急性期股青腫（phlegmasia cerulea dolens，PCD）和遠(yuǎn)期血栓后遺癥（post-thrombotic syndrome，PTS）。
1 DVT血栓清除的指征
對于急性DVT，只要沒有溶栓禁忌，都可以考慮接受DVT血栓清除。指南對于這點的推薦和認(rèn)識也逐漸改變。
2004年第7版ACCP指南反對對急性近端DVT進(jìn)行首選經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）（證據(jù)級別1C），除非患者有救肢的需求（證據(jù)級別2C）。
2008年第8版ACCP指南對于髂股靜脈，血栓時間＜14d、生存狀況好、預(yù)期生存期＞1年、出血風(fēng)險小的病例，推薦CDT，以減少PTS的發(fā)生（證據(jù)級別2B）；同時推薦應(yīng)用經(jīng)皮血栓機(jī)械清除（percutaneous mechanic thrombectomy，PMT）配合CDT治療（證據(jù)級別2C）。
2012年第9版ACCP指南，再次提出對于急性近端DVT首選單純抗凝治療，對于上述有高度預(yù)防PTS意義和出血風(fēng)險的患者，可以應(yīng)用CDT和PMT（證據(jù)級別2C）。2016年ACCP推薦更新中，對于這項推薦沒有改變，認(rèn)為最新的研究證據(jù)（CaVenT 研究）提示CDT和PMT可以減少PTS的發(fā)生風(fēng)險，但是沒有改變患者的生活質(zhì)量；同時關(guān)注了一項回顧性研究提出的CDT可能增加2倍的輸血例數(shù)、3倍的顱內(nèi)出血風(fēng)險、1.5倍的肺栓塞、2倍的濾器植入，故強調(diào)對CDT仍然應(yīng)該慎重。而在2012年美國血管外科醫(yī)師學(xué)會（Society for Vascular Surgery，SVS）指南中，對于CDT/PMT的觀點相對積極，對于近端髂股靜脈血栓患者仍然推薦CDT（推薦級別2C），推薦人群也是小于14d的血栓、出血風(fēng)險小、預(yù)期生命長；但是對于有PCD或者股白腫的患者，推薦CDT/PMT為1A級。
因此，急性DVT的血栓清除的指征，首先是排除溶栓禁忌，即有顯著的出血風(fēng)險或者已經(jīng)有明確的活動性出血；其次，客觀評價患者對生活質(zhì)量的預(yù)期，對選擇生存期長、生活質(zhì)量要求高的患者，有效的血栓清除可以獲得更大的社會效益；再次，盡量選擇血栓時間＜14d以獲得最佳的血栓清除效果，亞急性期（14～28d）的DVT患者應(yīng)該根據(jù)患者的實際情況、經(jīng)濟(jì)收入、治療預(yù)期進(jìn)行相應(yīng)的血栓清除治療。
2 DVT血栓清除的方法選擇
DVT的血栓清除包括CDT和PMT，前者直接通過帶側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管接觸血栓后噴灑溶栓藥物，一般為尿激酶或者r-tPA，同時給予肝素抗凝治療，經(jīng)過一段時間（平均3～7d）后，達(dá)到血栓溶解的目的；后者通過物理機(jī)械作用，將血栓打碎后抽吸回裝置。目前，國內(nèi)應(yīng)用的器械以Angiojet和Aspirex為主，其中Angiojet系統(tǒng)還可以進(jìn)一步擴(kuò)展為藥物機(jī)械血栓清除系統(tǒng)，即先給予局部噴灑溶栓藥物，使血栓相對軟化、松解，然后以機(jī)械力量抽吸血栓。PMT還可以進(jìn)一步與CDT聯(lián)合，即先應(yīng)用PMT將血栓抽吸后，再應(yīng)用CDT對于殘余的血栓進(jìn)行溶栓，從而達(dá)到最大可能的血栓清除效果、減少溶栓時間。
因此，從方法的應(yīng)用來說，腔內(nèi)血栓清除可以包括如下方法：（1）CDT，單純進(jìn)行導(dǎo)管溶栓；（2）PMT，單純進(jìn)行機(jī)械血栓抽吸，或者在藥物噴灑后PMT 進(jìn)行快速溶栓＋抽吸；（3）PMT ＋ CDT，先進(jìn)行PMT，如果殘余血栓影響血流，可以給予進(jìn)一步CDT；（4）CDT ＋ PMT，先進(jìn)行一段時間的CDT 溶栓，再進(jìn)行血栓抽吸，這種方法相對少用，尚沒有文獻(xiàn)報告這種方法的清除效果。
3 DVT血栓清除的優(yōu)勢
對于急性DVT，抗凝治療是一切治療的基礎(chǔ)。在抗凝治療的基礎(chǔ)上給予血栓清除，其優(yōu)勢已經(jīng)有多篇文獻(xiàn)報告。
Gogalniceanu等進(jìn)行的綜述分析發(fā)現(xiàn)，如果以血栓開通Grade分級Ⅱ（50％～99％開通）和Ⅲ級（100％開通）計算治療后通暢率，相較于單純?nèi)A法林抗凝，CDT可以在6個月隨訪時獲得顯著高的通暢率（72％ vs 12％），其中在髂股靜脈可以獲得87％的通暢率，而股腘靜脈段也有79％的通暢率，其中1/3的患者可以獲得完全開通。
另一項關(guān)于Angiojet治療急性下肢DVT的研究，在329例DVT患者中急性DVT為67％，亞急性DVT為19％，慢性DVT為14％，均接受血栓清除治療，其中4％接受單純機(jī)械清除，35％接受藥物噴灑＋機(jī)械清除，52％接受藥物噴灑＋機(jī)械清除＋ CDT，9％接受機(jī)械清除＋CDT 治療；36％的患者在6 h 內(nèi)完成治療，73％的患者在24h內(nèi)完成治療，86％的患者只需要不超過2次的造影治療；3，6，12 個月的Ⅰ期通暢率分別為93％，87％，83％；全組患者的Grade Ⅱ級和Ⅲ級開通率分別為37.5％和58.5％，即治療后通暢率可以達(dá)到96％。相對于單純抗凝治療，機(jī)械清除治療可以快速獲得滿意的通暢率，并且遠(yuǎn)期通暢率可以獲得較高的保證。
需要注意的是，在上述機(jī)械清除DVT的研究中，對于髂股靜脈血栓，在清除后70％～ 80％的患者需要進(jìn)行髂靜脈的球囊擴(kuò)張或者支架等輔助治療，才可以有效改善壓迫、粘連等情況導(dǎo)致的髂靜脈血栓，以獲得令人滿意的遠(yuǎn)期通暢率，這在大多數(shù)的研究中已經(jīng)得到共識。
4 不同DVT血栓清除方法的差異
大多數(shù)的研究將PMT和CDT聯(lián)合應(yīng)用，用于不同情況的DVT治療。單純比較2種方法的研究不常見。
Lin等總結(jié)了98例急性DVT的血栓清除治療，其中46例應(yīng)用CDT，52例應(yīng)用PMT（Angiojet），2組經(jīng)過治療后靜脈完全開通率分別為70％和75％，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但是，在治療后CDT組平均還需要進(jìn)行2.4次血管造影，PMT組僅需要0.4次造影。PMT組的平均住院天數(shù)和ICU住院天數(shù)，以及住院費用，均顯著少于CDT組。1年的血管通暢率分別為68％和64％，無明顯差異。
Raju等對67例患者應(yīng)用腔內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）觀察PMT和CDT的治療效果。在67例患者中35例是原發(fā)性DVT患者，32例是原髂靜脈支架術(shù)后再閉塞患者。研究先對所有患者進(jìn)行PMT治療，IVUS發(fā)現(xiàn)82％的患者可以獲得血管開通和血流恢復(fù)，但是僅9％的患者的血栓完全清除，其他仍然有殘余血栓；對于有殘余血栓的患者進(jìn)行后續(xù)1～3d的CDT治療，可以使血管開通率增加到96％，但是69％的患者仍然存在殘余血栓。其中原發(fā)性DVT 患者比支架后再狹窄的患者更顯著地獲得完全血栓清除（43％ vs 19％，P＝0.04）。
在另一個小范圍的研究中，Huang等對34例急性DVT患者應(yīng)用血栓清除治療，其中18例PMT，16 例CDT。2 組均獲得了100％的血管開通率，其中PMT組的完全開通率為81.5％，CDT 組為67.7％（P＝0.059），2組的1年血管通暢率分別為93.8％和88.9％（P＝0.648），但是PMT組的術(shù)后PTS 發(fā)生率明顯小于CDT 組（Villalta 評分，2.1 vs 5.1，P＝0.030）。
5 血栓清除的陷阱與潛在問題
CDT和PMT均是有創(chuàng)操作， 故在治療中仍然需要謹(jǐn)慎規(guī)避一些風(fēng)險，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高整體治療效果。
CDT和PMT的最主要的并發(fā)癥均是出血， 包括系統(tǒng)性出血和穿刺部位局部出血， 在Karthikesalingam等的文獻(xiàn)綜述中，統(tǒng)計了16篇匯報PMT治療DVT的文獻(xiàn)，10篇文獻(xiàn)沒有報告出血病例，6篇（130 例）報告了出血病例，4％～14％的病例需要輸血治療，總體發(fā)生率為7.5％。
而在另一篇文獻(xiàn)綜述中，Garcia總結(jié)了46篇關(guān)于CDT治療DVT的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)出血率為5％～11％，其中顱內(nèi)出血＜ 1％，腹膜后出血為1％，肌肉內(nèi)、泌尿系和消化道出血為3％。所以，無論是CDT還是PMT，均應(yīng)該對患者的出血風(fēng)險進(jìn)行有效評價，對于活動性出血、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤和妊娠患者，均應(yīng)該視為血栓清除的相對禁忌。在血栓清除術(shù)中發(fā)生肺栓塞也是常見的并發(fā)癥，CDT相關(guān)性肺栓塞的報告率在1.0％～4.5％，相對而言，急性DVT單純抗凝治療的肺栓塞＜ 2％，PMT 術(shù)中發(fā)生肺栓塞的報告一般也小于1％ 。需要注意的是，雖然CDT/PMT未強制推薦術(shù)中應(yīng)用預(yù)防性濾器，但是文獻(xiàn)回顧中大多數(shù)研究者仍然傾向于植入預(yù)防性下腔靜脈濾器以減少肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險。
Angiojet還有一個常見的術(shù)后并發(fā)癥，即術(shù)后血紅蛋白尿，與操作中破壞紅細(xì)胞有關(guān)，對于術(shù)前沒有腎功能障礙的患者，這個并發(fā)癥常不會導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療后果，通過輸液、利尿即可緩解，主要的預(yù)防方法是減少血栓抽吸時間，尤其是在沒有完全閉塞的部位，同時對于術(shù)前存在嚴(yán)重腎功能障礙的患者，選擇這種術(shù)式應(yīng)該非常慎重。
無論是CDT還是PMT，對于由于髂靜脈被壓迫導(dǎo)致的Cocket綜合征，不能完全改善?，F(xiàn)有的研究證明，在CDT或者PMT后，對于殘余髂靜脈狹窄或者閉塞的患者，應(yīng)該應(yīng)用球囊擴(kuò)張或者支架植入，以獲得有效的遠(yuǎn)期通暢率。
對于后續(xù)抗凝治療的問題，在CDT或者PMT治療后，無論是否獲得完全的血栓清除，或者無論是否植入髂靜脈支架，均應(yīng)該給予足量充分的抗凝治療。抗凝治療的時間根據(jù)血栓發(fā)生的原因而定，對于無誘因DVT，給予12 個月的抗凝治療；對于短暫原因DVT，給予3～6 個月的抗凝治療。
6 小結(jié)
對于符合適應(yīng)證的急性DVT患者，無論是CDT還是PMT，都可以獲得令人滿意的血管開通率，可以減少遠(yuǎn)期PTS的發(fā)生。PMT與CDT相比較，可以獲得更快的血管開通率，但是大多時候需要兩者結(jié)合應(yīng)用。
來源：葉煒，宋小軍，劉志麗，曾嶸，陳宇，劉昌偉.急性下肢深靜脈血栓的血栓清除治療 ——CDT 還是PMT[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志,2017, 3 (1):559-562.
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