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在2014年，新版指南修訂工作伊始就成立了指南修訂委員會，并設立了四個核心工作小組，分別由趙冬教授、陸國平教授、趙水平教授和李建軍教授擔任組長，負責心血管疾病流行病學和風險評估、血脂檢驗和血脂異常定義、循證醫(yī)學證據(jù)評價、以及血脂異常處理原則和治療建議四個部分，本人主要參與血脂異常處理原則和治療建議小組的工作，與阜外醫(yī)院李建軍教授、北京大學人民醫(yī)院陳紅教授、北京協(xié)和醫(yī)院嚴曉偉教授以及中山大學附屬第一醫(yī)院董吁鋼教授一起負責起草初稿和文字整理工作。

在討論過程中我們認為，近十年來，中國心血管疾病譜發(fā)生了顯著的變化，心血管疾病已經(jīng)成為中國社會的第一死亡原因。隨著中國農(nóng)村城鎮(zhèn)化的推進，人口老齡化、高血壓及糖尿病患病率升高、以及飲食結構和生活方式的改變，心血管疾病的發(fā)病率和死亡率呈持續(xù)上升態(tài)勢。血脂領域在國內外均有較大發(fā)展，新型安全有效的藥物應用于臨床治療，國際上多個關于降脂治療對心腦血管保護作用的大型RCT研究結果發(fā)表。與此同時，中國幾項隨訪時間超過20年的前瞻性心血管疾病流行病學數(shù)據(jù)發(fā)表，使得我們可以用自己的數(shù)據(jù)和模型來估測國人的10年以及終生心血管疾病風險。因此基于國內外的循證醫(yī)學證據(jù)以及當前國內心血管疾病現(xiàn)狀，為提高中國心血管疾病的防治水平，降低心血管疾病對中國社會和經(jīng)濟發(fā)展帶來的嚴重負擔，更新中國血脂異常防治指南既有必要性、迫切性，還有可能性。

從值得關注的內容來看，危險分層與風險評估是新指南的一大亮點。這部分內容主要基于我國最新的流行病學數(shù)據(jù)，趙冬教授牽頭分析和總結的多個隨訪時間長達20年、超過10萬人的中國心血管疾病發(fā)病情況的大隊列流行病學研究數(shù)據(jù)資料，這些資料有助于評估血脂血壓等其他危險因素對心血管風險事件的影響。新版指南危險分層部分與2007版指南相較更新了很多內容，與歐美指南的危險分層也有著明顯區(qū)別，比如單純患有高血壓或腎病的人群并未納入極高危人群。在危險評估中，仍然強調高血壓對ASCVD風險的重要性。新指南第一次指南修訂委員會全體會議上，2007版和新版指南負責人、我國著名心血管病學家諸俊仁教授就指出，我們要仔細評估高血壓到底對中國人群產(chǎn)生怎樣的影響。在2007版血脂指南中，高血壓權重特別大。因為中國高血壓患病人群多，卒中發(fā)生率高，心腦血管作為整體進行風險評估，所以高血壓比重就很大。經(jīng)過十年的觀察研究發(fā)現(xiàn)，中國人群各種危險因素均有一定變化，比如糖尿病患者明顯增加、整體人群血脂水平也有明顯上升，會不會相對而言高血壓權重有所下降？趙冬教授對此進行了嚴格縝密的分析，建立中國人群的心血管疾病風險評估模型，并且將一系列相關數(shù)據(jù)對事件的發(fā)生率進行計算，對比發(fā)現(xiàn)，在無確診的心血管疾病且無糖尿病的人群中，高血壓仍然是相對權重較大的危險因素，有或無高血壓人群的膽固醇水平高／低對心血管疾病風險評估仍然起著非常重要的作用。因此，從指南推薦的危險分層表格中可看到，無高血壓者，其LDL-C超過3.4 mmol/L也評估為中危人群；但如果患有高血壓，男性45歲以上的吸煙人群，LDL-C水平只要超過2.6 mmol/L就已經(jīng)評估為高危。因此，中國易發(fā)ASCVD的人群中高血壓患者是非常重要且必須重點關注的人群。

此外，新版指南設定的中國 ASCVD 一級預防人群血脂合適水平和異常分層標準中，首次提出了理想的血脂水平：LDL-C＜2.6 mmol/L，這是新指南的一個亮點，將對提高全社會對血脂異常重視和改善生活方式做出很大的貢獻。我們要關注血脂狀況，當LDL-C水平超過2.6 mmol/L，即使沒有任何其他危險因素，也不是一個理想的健康狀態(tài)。因此也說明，指南的一些既定指標對全社會的普通民眾以及專業(yè)的醫(yī)學工作者皆有非常重要的價值。

強化他汀與強化降脂兩者概念并非完全等同。降膽固醇藥物能夠通過降低LDL-C獲得更低的心血管事件發(fā)生率的臨床獲益，而加大他汀劑量在過去很長一段時間內被認為是有效大幅度降低LDL-C的唯一途徑。因此，在過去其他調脂藥物循證醫(yī)學證據(jù)不足的情況下，很多人將兩者等同。2013年美國ACC/AHA治療膽固醇指南甚至只是針對如何降膽固醇，不考慮其他血脂異常治療或心血管事件降低，所以該指南不是血脂異常管理指南，而是通過治療膽固醇降低成人ASCVD風險指南，因此尤為強調大劑量他汀使用。但2016歐洲血脂異常處理指南不同，盡管通過降膽固醇來降低心血管的風險是其中最重要的一部分，但還考慮到降膽固醇之外血脂成分異常的管理，這與該指南推薦的以他汀為基礎，聯(lián)合其他降脂藥物的治療原則不謀而合。中國新版指南也是血脂異常管理指南，因此并未只著眼于降低膽固醇水平，對其他血脂成份異常也需綜合考慮，所以降膽固醇仍以他汀藥物為基礎，未能達標的情況下聯(lián)合其他調脂藥物。2014年IMPROVE-IT研究發(fā)表，首次證明在他汀治療將LDL-C控制到＜1.8 mmol/L的基礎上，加用依折麥布進一步將LDL-C降低24％，這種他?。勒埯湶悸?lián)合策略更嚴格的膽固醇管理，帶來進一步心血管事件發(fā)生率也顯著降低。2012年下半年發(fā)表的SHARP研究也證明了這點，對于慢性腎病患者，他汀聯(lián)合依折麥布可通過更嚴格的膽固醇管理使得慢性腎病患者心血管事件降低。這為我國指南的修訂給予了重要參考。因此，更加豐富的循證醫(yī)學研究證據(jù)提示我們，不是只有加大他汀劑量才能達到更大幅度的降低膽固醇水平，聯(lián)合其他降膽固醇藥物同樣能夠使LDL-C達標，并且更安全。降膽固醇理念從強化他汀變?yōu)閺娀档湍懝檀?，不再強調某種藥物，而是強調降膽固醇達標能夠帶來更大的心血管保護作用。這也是新版指南非常重要且明確的原則。

治療策略方面，通常包括常規(guī)劑量他汀或者常規(guī)劑量他汀聯(lián)合依折麥布。對于極高?；颊?，仍要強調嚴格管理血脂，但不主張使用大劑量他汀。包括國際多中心臨床研究及中國開展的多項臨床研究均證實，他汀對中國患者肝酶、肌酶的影響要比歐美人要高許多倍。他汀服用時間越久，對心血管的保護作用越明顯，但大劑量他汀發(fā)生副反應概率高，患者依從性差，甚至會出現(xiàn)患者在服用早期就自行停藥，而此時他汀的獲益還未顯現(xiàn)。諸俊仁教授在2007年血脂指南發(fā)表時針對臨床應用的注意事項中就明確指出：我們要謹慎而積極地推廣降脂治療。何為謹慎？不能為追求大幅度降LDL-C而盲目用大劑量他汀；何為積極？讓需要使用他汀的患者都用上他汀。毫無疑問對于高風險或極高風險的患者，使用他汀的獲益非常明顯，但中國冠心病患者堅持服用他汀的比例不到10％；此外，更多的是已經(jīng)存在危險因素的心血管疾病風險在中危和高危的患者，要讓這些廣大的目前還未患ASCVD，但已有高血壓、吸煙、糖代謝異常等風險因素的人群服用常規(guī)劑量他汀進行一級預防，才有可能降低未來五年、十年后的心血管疾病發(fā)病率和死亡率，才能讓國人從降膽固醇的治療中明顯獲益。預防遠勝于真正發(fā)病的治療，也體現(xiàn)了古人“上醫(yī)治未病”的智慧。

首先，中等劑量他汀更加行之有效。比如從危險分層的角度，≥45歲的男性如果吸煙，只要患有高血壓，LDL-C即使是2.6 mmol/L，即正常人群的理想水平，那么都是高危人群，而我國一半以上的人群LDL-C在2.6 mmol/L左右，所以僅從這點就可看出，中國需要他汀管理血脂的人群基數(shù)很大?；鶖?shù)大，就意味著采用高強度他汀的可行性很差：一方面，他汀劑量的加倍增加，并不會帶來降膽固醇療效的加倍，實際上，他汀劑量加倍，只能獲得進一步降低LDL-C水平約6％，換言之，將某種他汀劑量從10 mg增加到80 mg，也只能更多降低18％的LDL-C水平。然而，與此同時，不良反應和毒副作用卻可能呈3～10倍顯著增加。另一方面，在中國藥政管理實踐中，同一藥物的不同劑量規(guī)格，其售價相差懸殊，患者增加他汀服用劑量，藥費支出將成數(shù)倍增長，使得大劑量他汀治療成本顯著增加，患者難以長期堅持。實際在臨床上，用中等強度或常規(guī)劑量的任何種類他汀，一般都能有效降低LDL-C水平，對仍未達標或對他汀較敏感的患者，推薦聯(lián)合依折麥布。仍要強調，關鍵在于降低膽固醇水平，而不是選用哪種他汀。

其次，應嚴格控制靶目標值。LDL-C靶值不僅是給臨床醫(yī)師明確的目標，也指示對患者管理方向。目標值嚴格些，患者才會有希望實現(xiàn)嚴格的血脂管理。尤其是已經(jīng)確診的冠心病和缺血性腦卒中患者（極高危患者），自身危險程度較高，再發(fā)心腦血管事件的風險也更高，如果將其LDL-C降得更低，那么二級預防效果也更好。已有研究證明，使用他汀＋依折麥布將LDL-C降到1.4 mmol/L能進一步改善預后，且安全性與單用他汀將LDL-C降至1.8 mmol/L幾乎無異。因此，更嚴格的目標值也會使更多人群獲益。比如，若LDL-C目標值為2.0 mmol/L，那么，對冠心病患者降脂達標（平均LDL-C達到2.0mmol/L），也意味著可能約有50％的接受治療者其LDL-C水平在2.0 mmol/L以上；但若將目標定為1.8 mmol/L，同理，可能有約50％的服用降脂藥物者LDL-C在1.8 mmol/L以上，但此時便有更多服用降脂藥的冠心病患者LDL-C低于2.0 mmol/L，此時可能LDL-C水平≥2.0 mmol/L的人群就只剩下30％，也意味著有更多的患者將從降脂治療中獲益。因此，我們有理由建議臨床醫(yī)師更嚴格地控制患者膽固醇水平，但嚴格控制膽固醇水平并不意味著大劑量他汀。中等強度他汀聯(lián)合依折麥布也能使LDL-C達到較大幅度降低，并且安全性更好。從現(xiàn)有證據(jù)來看，人類耐受較低LDL-C水平的空間較血壓、血糖可能更大，因此可以在已有證據(jù)的范圍內將膽固醇降得更低一些，使患者更多獲益。根據(jù)新版指南推進更嚴格的血脂管理，這對整個國家心血管疾病防控有著非常重大的價值。