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一、堅持基于ASCVD危險設(shè)定調(diào)脂目標(biāo)值，強(qiáng)調(diào)達(dá)標(biāo)管理

近百年來的大量研究證實，血膽固醇水平與ASCVD的危險呈顯著正相關(guān)。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）作為防治ASCVD調(diào)脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)，大量研究反復(fù)證實，無論采取何種藥物或措施，只要能使LDL-C水平顯著降低，就可穩(wěn)定、延緩甚至逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化病變，并能顯著降低ASCVD的發(fā)生率、致殘率和病死率。

多個系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，降低LDL-C幅度越大，心血管風(fēng)險減少越顯著。國內(nèi)外血脂指南均強(qiáng)調(diào)，LDL-C在ASCVD發(fā)病中起著核心作用，提倡通過降低LDL-C來防控ASCVD危險。指南均推薦以LDL-C為首要干預(yù)靶點(diǎn)。非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）作為次要靶點(diǎn)。

2016年10月發(fā)布的新版《中國成人血脂異常防治指南》（下稱中國指南）建議，對ASCVD極高危、高危和中低?；颊哒{(diào)脂治療的目標(biāo)值：LDL-C分別＜1.8、2.6和3.4 mmol/L；non-HDL-C＜2.6、3.4和4.1 mmol/L。同時特別指出，對極高?；颊?，LDL-C基線較高（≥3.5 mmol/L）時，LDL-C應(yīng)至少降低50%；若LDL-C基線在目標(biāo)值以下的極高?；蚋呶；颊撸皂殞DL-C降低30%以上。

中國指南強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同ASCVD危險分層，啟動他汀類藥物的有效治療，建議對于極高?；颊卟扇?qiáng)化調(diào)脂治療。中國指南建議強(qiáng)化調(diào)脂治療策略可起始即采用常規(guī)劑量他汀類藥物聯(lián)合依折麥布或高強(qiáng)度他汀治療。

到目前為止，所有證據(jù)表明，ASCVD的減少直接依賴于LDL-C水平降低，LDL-C降低幅度越大，ASCVD風(fēng)險降低越多。降低LDL-C的心血管獲益并非他汀類藥物所特有。迄今為止，尚未明確LDL-C低于某一水平時，心血管獲益消失或損害出現(xiàn)。因此強(qiáng)調(diào)更加嚴(yán)格的血脂管理。

二、他汀類藥物是首選調(diào)脂藥物

近20年來，多項大規(guī)模臨床試驗結(jié)果一致顯示，他汀類藥物在ASCVD一級和二級預(yù)防中均能顯著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠狀動脈性心臟病死亡和缺血性卒中等）危險。他汀類藥物已成為防治這類疾病最為重要的藥物。所以，為了調(diào)脂達(dá)標(biāo)，臨床應(yīng)首選他汀類藥物（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。現(xiàn)有證據(jù)反復(fù)證實他汀類藥物降低ASCVD的獲益程度與其降低LDL-C的幅度呈正相關(guān)關(guān)系。尚無確鑿證據(jù)表明他汀藥物調(diào)脂外的多效性可帶來臨床獲益。

他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血癥和ASCVD患者。目前國內(nèi)臨床上有瑞舒伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀，以及具有中國循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的天然他汀類藥物血脂康。不同種類與劑量的他汀類藥物降膽固醇幅度有較大差別，但任何一種他汀類藥物劑量倍增時，LDL-C進(jìn)一步降低幅度僅約6%，即所謂“他汀療效6%效應(yīng)”。指南推薦中等強(qiáng)度他汀類藥物作為處理中國人血脂異常的基礎(chǔ)治療藥物。

大規(guī)模研究廣泛證實，他汀類藥物獲益基于其降低LDL-C的程度，與他汀的種類無關(guān)。因此，中國指南認(rèn)為，他汀的選擇基于初始劑量下即能大幅降低LDL-C水平為主，兼顧LDL-C達(dá)標(biāo)與患者長期依從性，這是調(diào)脂治療的基本原則。所有他汀類藥物常用劑量下即可大幅降低LDL-C，可滿足中國大部分極高危、高危患者的調(diào)脂治療需要，且長期隨訪安全性和耐受性良好。中國指南明確指出，阿托伐他汀80 mg用于中國人調(diào)脂治療的經(jīng)驗不足，須謹(jǐn)慎使用。

中國指南建議調(diào)脂治療以他汀類藥物為基礎(chǔ)，歐美指南強(qiáng)調(diào)使用高強(qiáng)度或最大耐受劑量他汀類藥物治療。而由于他汀類藥物的耐受性和調(diào)脂療效在中國人群與歐美人群之間存在巨大差異，中國人群對大劑量他汀類藥物的耐受性較差，常規(guī)劑量他汀類藥物的調(diào)脂療效已能使近80%的中國ASCVD患者調(diào)脂達(dá)標(biāo)。

而且韓國和中國合作完成的ALPACS研究、中國完成的ISCAP研究和CHILLAS研究結(jié)果均表明，無論在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)前短期使用還是急性冠狀動脈綜合征患者短期使用大劑量阿托伐他汀，均并未比常規(guī)劑量他汀類藥物治療帶來更多臨床轉(zhuǎn)歸的獲益。

因此，中國指南不推薦高強(qiáng)度他汀類藥物治療策略，而是強(qiáng)調(diào)常規(guī)劑量他汀類藥物，如果不能獲得調(diào)脂達(dá)標(biāo)管理，則采用常規(guī)劑量他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療。

中國指南還指出，他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石，推薦將中等強(qiáng)度的他汀作為中國血脂異常人群的常用藥物，如未能達(dá)標(biāo)考慮調(diào)整藥物劑量或種類；對他汀類藥物不耐受或膽固醇水平不達(dá)標(biāo)或嚴(yán)重混合型高脂血癥的患者，應(yīng)考慮他汀與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用，以期更大幅度降低LDL-C，并同時控制過高的甘油三酯水平，達(dá)到全面調(diào)脂目標(biāo)。聯(lián)合治療時注意觀察調(diào)脂藥物的不良反應(yīng)。

三、長期堅持他汀類藥物或以他汀類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療

中國指南強(qiáng)調(diào)，絕大多數(shù)人對他汀類藥物的耐受性良好，其不良反應(yīng)多見于接受大劑量他汀類藥物治療者。肝功能異常主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率為0.5%~3.0%，呈劑量依賴性。失代償性肝硬化和急性肝衰竭是他汀類藥物應(yīng)用禁忌證。

他汀類藥物相關(guān)肌肉不良反應(yīng)包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解?；颊哂屑∪獠贿m和（或）無力，且連續(xù)檢測肌酸激酶呈進(jìn)行性升高時，應(yīng)減小他汀類藥物劑量，嚴(yán)重時停藥。

長期服用他汀類藥物有增加新發(fā)糖尿病的危險，屬他汀類效應(yīng)。他汀類藥物對心血管疾病的總體益處遠(yuǎn)大于新增糖尿病危險，無論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，有他汀類藥物治療適應(yīng)證者都應(yīng)堅持服用此類藥物。他汀類藥物治療可引起認(rèn)知功能異常，但多為一過性，發(fā)生率不高。薈萃分析結(jié)果顯示他汀類藥物對腎功能無不良影響。

大量隨機(jī)對照研究和上市后藥物不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，常規(guī)劑量（中等強(qiáng)度）他汀類藥物治療具有良好的安全性和耐受性。與歐美人群相比，中國人基線LDL-C水平較低，平均為2.9~3.1 mmol/L，因此，絕大多數(shù)中國人接受常規(guī)劑量他汀類藥物可獲得滿意的調(diào)脂療效，且能在長期治療過程中獲得足夠的安全性和耐受性。

中國指南特別強(qiáng)調(diào)，對所有血脂異常的患者，尤其是心血管疾病風(fēng)險高危和極高危的患者，他汀類藥物或以他汀類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合調(diào)脂治療必須長期堅持。與患者及其家屬進(jìn)行充分和坦誠的有效溝通，使得患者堅定長期維持LDL-C達(dá)標(biāo)管理的調(diào)脂治療，是遏止和降低中國ASCVD發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵舉措。

在臨床實踐中，對于他汀治療用于無心血管疾病人群的一級預(yù)防，臨床醫(yī)師與患者的溝通至關(guān)重要。只有患者對其今后10年或終生心血管疾病風(fēng)險的危害、接受他汀治療后可能的獲益和風(fēng)險，以及需要每天堅持服藥等有了清晰了解并高度認(rèn)可后，啟動他汀并長期堅持他汀治療才能更好地預(yù)防心血管疾病事件。

因此，在能夠獲得足夠調(diào)脂強(qiáng)度治療的前提下，鼓勵患者堅持有效的血脂管理和長期治療，終生治療在指南中已獲得明確推薦。中國指南和歐洲指南均強(qiáng)調(diào)，血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系，飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。無論是否選擇藥物調(diào)脂治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式。