作者｜人間世
來源｜醫(yī)學(xué)界心血管頻道
血脂
低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是動脈粥樣性心血管疾病（ASCVD）的重要危險(xiǎn)因素，降低LDL-C水平，可顯著降低ASCVD的發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)。
在心血管疾病已成為我國城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因的今天，LDL-C的有效管理就顯得尤為重要。今天就跟大家討論一下臨床工作中的關(guān)于LDL-C管理的幾個(gè)常見問題。
LDL-C升高本身者并無明顯癥狀，對其進(jìn)行管理主要取決于其對ASCVD的影響，顯然越是ASCVD高危的患者，越是需要積極與及時(shí)的干預(yù)。目前國內(nèi)外對于ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)的評估方法有很多，比如Framingham危險(xiǎn)評分、SCORE危險(xiǎn)評分，這里介紹一下我國指南的風(fēng)險(xiǎn)分層，具體見表1。
表1：ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)分層流程表
第一步：已診斷 ASCVD 者直接列為極高危人群；符合如下條件之一者直接列為高危人群：①LDL-C ≥ 4.9 mmol/L；②1.8 mmol/L≤ LDL-C＜4.9mmol/L且年齡在 40 歲及以上的糖尿病患者。
第二步：不符合以上條件者，則根據(jù)有無高血壓、LDL-C水平和其他危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)（吸煙、低HDL-C及男性≥45歲或女性≥55歲）等將其分為低危、中危及高危。
第三步：對于ASCVD中?；颊咔夷挲g小于55歲者，可評估余生危險(xiǎn)，將危險(xiǎn)因素較多者定義為高危。
這個(gè)流程還是比較復(fù)雜的，記憶起來會比較困難，但是掌握極高危、高危的定義還是很必要的。
多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)LDL-C降得越低，心血管獲益會越多，但是藥物相關(guān)不良反應(yīng)也會明顯增多。綜合獲益-風(fēng)險(xiǎn)程度考慮，將極高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)值定為＜1.8 mmol/L，高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)值定為＜2.6 mmol/L，低、中?；颊叩腖DL-C目標(biāo)值定為＜3.4 mmol/L（見表2）。
表2：不同ASCVD危險(xiǎn)人群的LDL-C治療達(dá)標(biāo)值
但是也有特殊情況，比如LDL-C基線值很高，難以達(dá)標(biāo)者，可將LDL-C降低至少50%作為替代目標(biāo)。還有就是極高危患者LDL-C基線已在基本目標(biāo)值以內(nèi)，這時(shí)可將LDL-C降低30%左右作為目標(biāo)。
對低、中危者生活方式干預(yù)6 個(gè)月LDL-C 未達(dá)標(biāo)者，啟動低、中強(qiáng)度他汀類藥物治療；對高危、極高危者生活方式干預(yù)同時(shí)立即啟動中等強(qiáng)度他汀類藥物治療。
生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施，主要包括控制飲食、控制體重、戒煙限酒、堅(jiān)持規(guī)律的中等強(qiáng)度代謝運(yùn)動。
他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石。對于高危、極高?；颊呓ㄗh初始選用中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療（見表3），所謂中等強(qiáng)度的他汀治療指的是降低25%-50%LDL-C （國外指南多為30%-50%），比如瑞舒伐他汀 5-10 mg、阿托伐他汀 10-20 mg等，后可根據(jù)LDL-C水平及患者耐受性調(diào)整他汀種類、劑量或聯(lián)用其他降膽固醇類藥物（如依折麥布）。
表3：不同他汀類藥物降膽固醇強(qiáng)度
首次服用調(diào)脂藥者，應(yīng)在用藥 6 周內(nèi)復(fù)查血脂及轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶。如血脂能達(dá)到目標(biāo)值，且無藥物不良反應(yīng)，逐步改為每 6~12 個(gè)月復(fù)查 1 次。
如血脂未達(dá)標(biāo)且無藥物不良反應(yīng)者，每 3 個(gè)月監(jiān)測 1 次；如治療 3~6 個(gè)月后，血脂仍未達(dá)到目標(biāo)值，則需調(diào)整調(diào)脂藥劑量或種類，或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的調(diào)脂藥進(jìn)行治療。每次調(diào)整降脂藥物種類或劑量，均應(yīng)在治療6周內(nèi)復(fù)查。
若藥物治療后血脂達(dá)標(biāo)，應(yīng)繼續(xù)長期應(yīng)用，避免停用。有研究提示，停用他汀有可能增加心血管事件的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)：
[1]Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, Hoes AW, Jennings CS, Landmesser U, Pedersen TR et al: 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Revista espanola de cardiologia 2017, 70(2):115.
[2]Jellinger PS, Handelsman Y, Rosenblit PD, Bloomgarden ZT, Fonseca VA, Garber AJ, Grunberger G, Guerin CK, Bell DSH, Mechanick JI et al: American Association Of Clinical Endocrinologists And American College Of Endocrinology Guidelines for Management Of Dyslipidemia And Prevention Of Cardiovascular Disease. Endocrine practice : official journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists 2017, 23(Suppl 2):1-87.
[3]中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會: 中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志 2016, 10(31).
