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　　2016 歐洲血脂異常管理指南是根據(jù)歐洲不同國家流行病學(xué)前瞻性研究，結(jié)合最近5年國際上完成并已公布的各項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對照研究結(jié)果，對2011版歐洲血脂指南進(jìn)行修訂而完成。以下四個方面值得大家關(guān)注。

　　第一，強(qiáng)調(diào)對具有心血管危險(xiǎn)的人群進(jìn)行綜合危險(xiǎn)評估。這類人群包括心血管疾病患者，糖尿病、高血壓、慢性腎臟疾病患者，早發(fā)心血管疾病家族史的患者，吸煙者，大于55歲的患者。心血管疾病患者（包括外周血管疾病患者），糖尿病，3~4期慢性腎病，均為高?；驑O高?；颊?。而高血壓、膽固醇水平、代謝綜合癥、吸煙與否、年齡、性別、早發(fā)心血管疾病家族史等，則按SCORE評估系統(tǒng)對每一位個體進(jìn)行評估，確定其心血管疾病危險(xiǎn)。新指南提出，LDL-C不僅僅是重要的治療靶標(biāo)，還是評估心血管風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)；總膽固醇對總體評估心血管風(fēng)險(xiǎn)更有價(jià)值；HDL-C對評估糖尿病患者和較為年輕者具有一定的價(jià)值（其水平低下可顯著增加未來十年或二十年心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)）。

　　第二，強(qiáng)調(diào)并確認(rèn)了血脂調(diào)控的目標(biāo)值，并以LDL-C為首要治療靶標(biāo)。推薦對于極高危的患者，將LDL-C的絕對水平降至1.8 mmol/L以下；基線水平接近1.8 mmol/L（<3.5mmol/L）的患者，需要同時獲得≥50%的降幅。對于高危人群，其目標(biāo)值應(yīng)小于2.6mmol/L；基線水平接近2.6mmol/L（<5.2mmol/L）的患者，需要同時獲得≥50%的降幅。對于低中?；颊?，LDL-C目標(biāo)值為3.0mmol/L。以基線LDL-C水平為2.0 mmol/L的極高危患者為例，其理想的LDL-C治療目標(biāo)值為1.0mmol/L（同時符合降幅≥50%條件）而非1.8 mmol/L。因此，2016ESC指南的血脂管理目標(biāo)更嚴(yán)格。因尚無研究提示LDL-C降至某一極低水平會出現(xiàn)心血管獲益消失或不良事件發(fā)生的增加，歐洲血脂指南仍然認(rèn)為將LDL-C降得越低越好。

　　第三，新指南強(qiáng)調(diào)生活方式改變。包括均衡飲食、多攝入新鮮蔬菜/瓜果、減少飽和脂肪酸及高能量食物的攝入、增加運(yùn)動、控制體重、控制血壓、減少代謝綜合征的表現(xiàn)。嚴(yán)格控制血壓和戒煙是重中之重。

　　第四，歐洲新指南強(qiáng)調(diào)盡早啟動降脂治療并長期維持。著重提醒要對家族性高膽固醇血癥患者進(jìn)行篩查。這類患者的膽固醇從幼年起就處于較高水平，其動脈粥樣硬化的進(jìn)程比普通人群早20年，常在中年甚至青年時就出現(xiàn)嚴(yán)重的動脈粥樣硬化病變。有家族性高膽固醇血癥先證者的家庭，成員5歲時就應(yīng)該排查患該病的可能性。有早發(fā)心血管疾病家族史的家庭或膽固醇水平嚴(yán)重增高的患者，不管在哪個年齡階段都應(yīng)該及時排查家族性高膽固醇血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

　　第一，中國指南的制定沒有盲從國外指南，而是堅(jiān)持科學(xué)性原則立足于中國流行病學(xué)資料。例如冠心病早發(fā)家族史雖然是國外人群ASCVD的一個重要危險(xiǎn)因素，在中國人群中卻未顯示出對ASCVD有獨(dú)立影響，因此未被納入到中國人群心血管風(fēng)險(xiǎn)評估的危險(xiǎn)因素中。

　　第二，新指南強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)高血壓患者的血脂管理。高血壓仍然是導(dǎo)致中國心腦血管事件發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。中國的高血壓人群預(yù)估超過2.6億甚至達(dá)到近3億，若能在降壓的同時控制好血脂，就可能更好、更早期地顯著降低動脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，我們還需要重視到中國年輕人群中超重及肥胖患者以及糖尿病患者的比例在不斷增加。因此，預(yù)防肥胖及控制糖尿病也非常重要。

　　第三，與2007版指南相比，新指南對極高?；颊呷旱难繕?biāo)水平進(jìn)行了修訂。根據(jù)國際多中心研究的結(jié)果及中國臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)，新指南推薦將極高?；颊撸ㄐ哪X血管疾病患者、糖尿病合并高血壓的患者、糖尿病合并三個以上危險(xiǎn)因素的患者）的LDL-C降至1.8mmol/L以下。在指南修訂過程中，也有專家建議維持2007版指南推薦的2.0mmol/L。最終通過民主投票表決，確定了極高?；颊?.8mmol/L這一LDL-C控制目標(biāo)值。

　　第四，就藥物治療而言，中國指南中的強(qiáng)化降脂治療而非強(qiáng)化他汀治療或大劑量高強(qiáng)度他汀治療，對膽固醇水平偏高或正常但合并其他血脂成分異常的患者，為了預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生，推薦使用他汀類藥物和貝特類藥物的聯(lián)合、他汀類藥物和煙酸類藥物的聯(lián)合。若患者僅LDL-C或非HDL-C水平增高，應(yīng)選擇他汀類藥物加依折麥布。另外，中國新血脂指南還強(qiáng)調(diào)要對患者進(jìn)行藥物使用安全性的監(jiān)測，每三個月或半年復(fù)查肝腎功能及肌酶?；颊呷舫霈F(xiàn)相應(yīng)不良癥狀應(yīng)及時復(fù)查，及時減量或停藥以避免發(fā)生更加嚴(yán)重的毒副作用。

　　歐美指南對中國醫(yī)生具有啟發(fā)作用，但不能完全照搬。中國流行病學(xué)資料顯示，與歐美人群相比，中國人群的平均膽固醇水平明顯偏低，血脂問題與其他危險(xiǎn)因素并存時所導(dǎo)致的危害更加明顯。中國血脂指南強(qiáng)調(diào)管理血脂的同時全面的控制各種危險(xiǎn)因素。例如，對中國人群而言，高血壓在心血管風(fēng)險(xiǎn)中所占的相對權(quán)重極大。對于膽固醇水平在2.6 mmol/L以上的患者，當(dāng)血壓超過140/90 mmHg并吸煙時，他就是一個高危患者，就需要啟動他汀治療并積極控制血壓。對于合并糖尿病、心血管疾病、代謝綜合征的患者，在血脂管理的同時也要注意對合并癥的控制。

　　與在歐美人群中強(qiáng)調(diào)使用最大耐受劑量的他汀治療不同，中國人群通常只需應(yīng)用他汀類藥物說明書中推薦的起始劑量即可實(shí)現(xiàn)30%~40%的LDL-C的降幅。若常規(guī)劑量他汀治療未能使患者達(dá)到目標(biāo)值以下，常規(guī)劑量他汀加用依折麥布的聯(lián)合治療，即可使95%的患者血脂管理達(dá)標(biāo)。之所以針對中國患者要強(qiáng)調(diào)起始劑量或常規(guī)劑量的他汀治療，是因?yàn)槲覀兺ㄟ^國際多中心研究發(fā)現(xiàn)，中國人群應(yīng)用大劑量他汀發(fā)生肝臟損害和骨骼肌損害的風(fēng)險(xiǎn)分別比歐美人群高3倍和10倍。

　　對中國人群來講，吸煙及鹽攝入量過多是導(dǎo)致心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的兩個重要的危險(xiǎn)因素。因此，中國指南也大力提倡戒煙和清淡飲食。