近期歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）首次攜手聯(lián)合發(fā)布了歐洲血脂異常管理指南，主要具有五大要點(diǎn)與精髓，既是對(duì)近年來血脂研究新成果、新理念的薈萃，又為臨床實(shí)踐提供更具體、有效、實(shí)用的指導(dǎo)。
要點(diǎn)一：依危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療
既往許多血脂異常管理指南，如 2001 年 NCEPATPIII 和 2007 年中國(guó)血脂防治指南，都強(qiáng)調(diào)根據(jù)“血脂合適水平”指導(dǎo)調(diào)脂治療。近年隨血脂“分層管理”觀念的普及，新近發(fā)布的血脂指南（如 2009 年加拿大指南和 2011 年 ESC/EAS 血脂異常管理指南）均摒棄“血脂合適水平”描述。歐洲新指南更強(qiáng)調(diào)根據(jù)心血管危險(xiǎn)分層指導(dǎo)血脂干預(yù)的理念，從而使臨床血脂管理更加具體、合理和規(guī)范。
要點(diǎn)二：明確血脂干預(yù)靶點(diǎn)
新指南針對(duì)血脂干預(yù)靶點(diǎn)更具體，將 LDL-C 作為首要治療靶點(diǎn)；對(duì)于 HDL-C，新指南明確指出盡管高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）與心血管病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但目前尚不支持將其作為干預(yù)靶點(diǎn)（表 1）。
要點(diǎn)三：依 SCORE 評(píng)分，目標(biāo)值趨嚴(yán)
新指南采用 SCORE 評(píng)分評(píng)估血脂代謝異?；颊叩墓谛牟★L(fēng)險(xiǎn)。合并以下情況的人群需行血脂檢查評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)：2 型糖尿病、高血壓、吸煙、BMI≥30kg/m2 或男性腰圍 >94cm（女性 >80cm）、伴靶器官損害的 1 型糖尿病、早發(fā)心血管病家族史、慢性炎癥性疾病、慢性腎病以及家族性血脂代謝異常病史。男性大于 40 歲和女性大于 50 歲者也可考慮進(jìn)行血脂檢查。
新指南對(duì)各危險(xiǎn)分層人群提出具體標(biāo)準(zhǔn)，并推薦臨床醫(yī)生根據(jù)患者冠心病危險(xiǎn)分層和 LDL-C 水平制定治療策略，根據(jù)多項(xiàng)臨床研究結(jié)果確定治療評(píng)價(jià)指標(biāo)及目標(biāo)值。降低 LDL-C 在新指南中仍作為血脂代謝異常治療的主要目標(biāo)，而且治療目標(biāo)值更低，調(diào)脂治療更嚴(yán)格（表 2）。CTT 薈萃分析發(fā)現(xiàn)：LDL-C 每降低 1.0mmol/L，冠心病發(fā)病率和死亡率就會(huì)相應(yīng)降低 22%；LDL-C 水平＜1.8mmol/L 時(shí)，降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)的獲益最大。作為次要干預(yù)靶點(diǎn)時(shí)，其對(duì)非 HDL-C 在極高危和高危人群中治療目標(biāo)值分別為 2.6mmol/L 和 3.3mmol/L；作為次要干預(yù)靶點(diǎn)時(shí)，ApoB 在極高危和高危人群中治療目標(biāo)值分別為 80mg/dl 和 100mg/dl（Ⅱa，B）。新指南并未明確推薦將 HDL-C、ApoB/ApoA1 或非 HDL-C/HDL-C 比值作為治療目標(biāo)值。
要點(diǎn)四：高危 / 極高危者啟動(dòng)他汀治療更積極
新指南推薦根據(jù)總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和 LDL-C 水平制定干預(yù)策略；強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，包括低膽固醇飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)控制體重、戒煙限酒等；建議根據(jù)患者情況（SCORE 評(píng)分和 LDL-C 水平）確定藥物治療方案。
在藥物治療層面，他汀治療的地位繼續(xù)得到肯定，新指南仍將其作為血脂異常管理的首選藥物。2010 年 CTT 薈萃分析結(jié)果表明：他汀治療的心血管獲益與基線 LDL-C 水平無關(guān)；即使基線 LDL-C<2mmol/L，也能從他汀治療獲益。需要指出的是，與既往指南不同，新指南對(duì)于高危 / 極高危人群取消了 LDL-C 啟動(dòng)值，如心肌梗死患者無論基線 LDL-C 水平，均應(yīng)立即啟動(dòng)他汀治療（表 3）。
要點(diǎn)五：具體問題具體對(duì)待
新指南的重要亮點(diǎn)還包括對(duì)于不同臨床特點(diǎn)患者（如家族性血脂異常、兒童、婦女、老年人、代謝綜合征和糖尿病、急性冠脈綜合征或冠脈介入、心衰、瓣膜病、自身免疫性疾病、腎臟疾病、器官移植、周圍動(dòng)脈疾病、腦卒中、HIV 感染等）提出更具針對(duì)性的治療推薦。常用調(diào)脂藥物有他汀類、貝特類、膽酸螯合劑、膽固醇吸收抑制劑、煙酸等，他汀類藥物仍是降脂管理的最重要和最常用藥物。
急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征（ACS）患者的血脂管理基于全面綜合的危險(xiǎn)因素控制，包括生活方式調(diào)整、危險(xiǎn)因素控制以及應(yīng)用心臟保護(hù)藥物。新指南推薦，ACS 患者入院 1——4d 即啟動(dòng)大劑量他汀治療，LDL-C 治療目標(biāo)值為 1.8mmol/L。但需警惕大劑量他汀在老年人、肝腎功損害者及存在與其他藥物相互作用潛在危險(xiǎn)患者的副作用風(fēng)險(xiǎn)。治療 4——6 周需復(fù)查血脂，評(píng)估治療達(dá)標(biāo)和用藥安全問題，調(diào)整他汀劑量。
冠脈介入治療既往未接受他汀治療的穩(wěn)定性心絞痛和 ACS 患者在 PCI 術(shù)前短期阿托伐他汀治療能降低心梗危險(xiǎn)。ARMYDA 研究發(fā)現(xiàn)，接受 PCI 術(shù)患者即使術(shù)前長(zhǎng)期服用他汀控制穩(wěn)定性心絞痛或 ACS 風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前大劑量阿托伐他汀負(fù)荷治療仍能減少圍術(shù)期心梗。新指南建議，即使患者既往長(zhǎng)期他汀治療，PCI 術(shù)前仍應(yīng)常規(guī)給予負(fù)荷劑量他汀干預(yù)（II b，B）。
代謝綜合征 / 糖尿病 2 型糖尿病和代謝綜合征患者均應(yīng)改善生活方式，小于 40 歲、發(fā)病時(shí)間較短、LDL-C＜2.5mmol/L 且無并發(fā)癥的 2 型糖尿病患者無需使用調(diào)脂藥物。新指南對(duì)糖尿病調(diào)脂治療更趨積極：合并微量白蛋白尿和腎臟疾病的 1 型糖尿病患者，無論基線水平，均推薦他汀降 LDL-C（至少 30%）作為一線治療（I，A）；合并心血管病、慢性腎病，或無心血管病但超過 40 歲并存在一個(gè)或多個(gè)其他心血管危險(xiǎn)因素或有靶器官損害的 2 型糖尿病患者，LDL-C 目標(biāo)值為 1.8mmol/L，非 HDL-C 目標(biāo)值為 2.6mmol/L，ApoB<80mg/dl 作為次要目標(biāo)（I，B）；2 型糖尿病患者均推薦將 LDL-C<2.5mmol/L 作為首要目標(biāo)，非 HDL-C 水平為 <3.3mmol/L，ApoB<100mg/dl 作為次要目標(biāo)（I，B）。
慢性腎病慢性腎病為冠心病等危癥，因此降低 LDL-C 也是慢性腎病的主要治療目標(biāo)，非 HDL-C 可作為混合型高脂血癥治療的次要目標(biāo)。慢性腎病患者的調(diào)脂治療需依據(jù) GFR，優(yōu)選經(jīng)肝臟代謝的他汀類藥物，如氟伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀和依折麥布；混合型高脂血癥治療可選用 n-3 脂肪酸。慢性腎病 1——2 期患者可以耐受常規(guī)劑量他汀；3——5 期患者的他汀副作用與用藥劑量和血藥濃度呈正相關(guān)，需調(diào)整他汀用量；GFR＜15ml/min/1.73m2 患者要嚴(yán)格控制、小劑量使用他汀，可應(yīng)用 n-3 脂肪酸降低甘油三酯。越來越多證據(jù)表明，貝特類可升高血清肌酐、同型半胱氨酸而增加心血管病風(fēng)險(xiǎn)，因此非諾貝特不能用于 GFR＜50ml/min/1.73m2 患者。新指南還明確指出，他汀具有延緩腎功能減退、心腎同時(shí)獲益的優(yōu)點(diǎn)。
腦卒中眾多研究一致證實(shí)，調(diào)脂治療對(duì)腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防發(fā)揮不可取代的重要作用。新指南肯定了他汀治療對(duì)腦卒中一級(jí)、二級(jí)預(yù)防的確切獲益，具體建議：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦給予他汀治療達(dá)到目標(biāo)值；對(duì)于有其他心血管病表現(xiàn)的患者推薦給予他汀治療；非心原性缺血性卒中或 TIA 患者，均推薦給予他汀治療（I，A）。而且，他汀對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性血栓所致缺血性腦卒中的獲益最大。新近薈萃分析還提示，煙酸單藥或聯(lián)合他汀治療或更有助于預(yù)防腦卒中。
編輯： 兼理
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