一、病因與發(fā)病機(jī)制
深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)有共同的危險(xiǎn)因素，包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液瘀滯，靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，即Virchow三要素。危險(xiǎn)因素有多種,包括重大創(chuàng)傷、下肢骨折、外科手術(shù)、關(guān)節(jié)置換、脊髓損傷、惡性腫瘤、腎病綜合征、抗心磷脂抗體綜合征、妊娠或口服避孕藥、易栓癥;慢性心房顫動(dòng)可發(fā)生右心房附壁血栓,脫落后可發(fā)生肺栓塞。
引起PTE的血栓來(lái)源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，大部分來(lái)源下肢深靜脈，特別是從胭靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈。外周深靜脈血栓形成后脫落，隨靜脈血流移行至肺動(dòng)脈內(nèi),形成肺動(dòng)脈內(nèi)血栓栓塞。
二、臨床表現(xiàn)
1.癥狀：不明原因的呼吸困難及氣促、胸痛、暈厥、煩躁不安、驚恐、甚至瀕死感、咯血、咳嗽、心悸等。
2.體征：呼吸急促、發(fā)紺,肺部哮鳴音和/或細(xì)濕羅音，或胸腔積液的相應(yīng)體征、心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克,頸靜脈充盈或搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)(P2>A2)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音，發(fā)熱;患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著。
三、實(shí)驗(yàn)室檢查
1.血漿D-二聚體：D-二聚體增高對(duì)肺栓塞診斷有一定的提示作用,特異性差。
2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/span>見(jiàn)低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增大。
3. 心電圖：最常見(jiàn)改變?yōu)?strong>竇性心動(dòng)過(guò)速,SⅠQⅱTⅢ征(即I導(dǎo)S波加深,Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)。
4.X線胸片：肺動(dòng)脈阻塞征、肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征、肺組織繼發(fā)改變。
5.超聲心動(dòng)圖：符合下述兩項(xiàng)指標(biāo)時(shí)即可診斷右心室功能障礙:①右心室擴(kuò)張;②右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低;③吸氣時(shí)下腔靜脈不萎陷;④三尖瓣反流壓差> 30mmHg。
6.下肢深靜脈檢查：下肢為DVT最多發(fā)部位 ，超聲檢查為診斷DVT最簡(jiǎn)便的方法。
7.螺旋CT：是PTE的一 線確診手段。采用CT肺動(dòng)脈造影(CTPA),能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。
8.放射性核素肺通氣/血流灌注顯像：典型征象呈肺段分布的肺血流灌注缺損。
9.中磁共振成像和磁共振肺動(dòng)脈造影：可直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子及PTE所致的低灌注區(qū)，對(duì)肺段以下水平的PTE診斷價(jià)值有限。
10. 肺動(dòng)脈造影：為PTE診診斷的經(jīng)典與參比方法。
四、診斷與鑒別診斷
根據(jù)突發(fā)胸痛、與肺部體征不不相稱的呼吸困難、發(fā)紺和休克等臨床表現(xiàn)，尤其是發(fā)生在有高凝狀態(tài)的患者,結(jié)合肺動(dòng)脈高壓的體征、心電圖和X線檢查的結(jié)果可以初步診斷，通氣灌注顯像、選擇性肺動(dòng)脈造影或CTPA可確診肺栓塞的部位和范圍。
需與冠心病肺炎、主動(dòng)脈夾層物、胸腔積液、不明原因的暈厥及休克等鑒別。
五、治療
1.一般處理與呼吸循環(huán)支持治療：臥床休息，保持大便通暢，吸氧，心電監(jiān)測(cè)，可適當(dāng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥治療。
2.抗凝治療：為PTE和DVT的基本治療方法，抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)癸納和華法林等。一般口服華法林的療程至少為3個(gè)月，對(duì)于栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例，需至少給予6個(gè)月的抗凝;對(duì)復(fù)發(fā)性VTE或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者，抗凝治療的時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)，送12個(gè)月或以上，甚至終生抗凝。
3.溶栓治疔：主要適用于高危(大面積)PTE病例。對(duì)于部分中危(次大面積)PTE,若無(wú)禁忌證可考慮溶栓。對(duì)于血壓和右心室運(yùn)動(dòng)功能均正常的低危病例,不宜溶栓。溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)，若近期有新發(fā)PTE征象可適當(dāng)延長(zhǎng)。常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。絕對(duì)禁忌證包括活動(dòng)性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。
4.肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓：對(duì)肺動(dòng)脈主干或主要分支的高危(大面積)PTE,并存在以下情況者：溶栓治療禁忌，經(jīng)溶栓或積極內(nèi)科治療無(wú)效;或在溶栓起效前很可能會(huì)發(fā)生致死性休克。
5. 肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：僅適用于經(jīng)積極內(nèi)科治療或?qū)Ч芙槿酥委煙o(wú)效的緊急情況。
6.放置腔靜脈濾器：對(duì)急性PTE 合并抗凝禁忌的患者，為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動(dòng)脈，可考慮放置下腔靜脈濾器。
7. CTEPH的治療：口服華法林抗凝治療，根據(jù)INR調(diào)整劑量,維持INR2~3。若阻塞部位處于手術(shù)可及的肺動(dòng)脈近端，可考慮行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù);反復(fù)下肢深靜脈血栓脫落者,可放置下腔靜脈濾器。
六、防治
1.機(jī)械預(yù)防措施：梯度加壓彈力襪、間歇充氣壓縮泵和靜脈足泵等。
2.藥物預(yù)防措施：低分子肝素,磺達(dá)肝癸鈉、低劑量普通肝素、華法林等。
七、急性肺源性心臟病
簡(jiǎn)稱急性肺心病，主要由于來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的栓子進(jìn)人肺循環(huán)，致肺動(dòng)脈主干或其分支廣泛栓塞，同時(shí)伴發(fā)廣泛肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣，肺循環(huán)受阻，肺動(dòng)脈壓急劇升高，右心超負(fù)荷，引起急性右心室擴(kuò)張和右心功能衰竭。
常見(jiàn)肺動(dòng)脈栓塞,栓子可源于周圍靜脈血栓，以下肢深靜脈和盆腔靜脈血栓或血栓性靜脈炎的血栓脫落最常見(jiàn)，尚可源于右心血栓、感染性病灶、癌栓脂肪栓塞、妊娠羊水栓塞、寄生蟲(chóng)蟲(chóng)卵栓塞及因操作不當(dāng)所致空氣栓塞。
臨床表現(xiàn)癥狀:發(fā)熱、胸痛、心悸和血壓下降、呼吸困難胸悶暈厥、發(fā)紺、劇烈咳嗽，咳暗紅或鮮紅血痰、心律失常甚至休克、死亡。體檢:肺部呼吸音減低或聞及干濕性噦音，心律失常心動(dòng)過(guò)速，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)及分裂，可及收縮期和舒張期雜音、頸靜脈怒張肝大等。
治療:急性心力衰竭時(shí)可用毛花苷C或毒毛花苷K等強(qiáng)心藥物，應(yīng)主要治療急性肺動(dòng)脈檢塞。
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