創(chuàng)傷骨科病人靜脈血栓栓塞癥防治診療常規(guī)
【基本概念】
深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT ）：血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)稱(chēng)為深靜脈血栓形成，好發(fā)部位為下肢，常見(jiàn)于骨科病人，DVT 是肺栓塞栓子的主要來(lái)源。根據(jù)下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠(yuǎn)端和近端 DVT，位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱(chēng)為下肢近端深靜脈血栓。
肺血栓栓塞癥（ pulmonary thromboembolism，PTE ）指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，即通常所稱(chēng)的肺栓塞。
靜脈血栓栓塞癥（ venous thromboembolism, VTE ）深靜脈血栓形成 和 肺血栓栓塞癥兩者總稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥， 是一種疾病在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式。
【深靜脈血栓栓塞癥高危因素】
創(chuàng)傷或骨折；外科手術(shù)；止血帶應(yīng)用；腦卒中、癱瘓、既往VTE病史、嚴(yán)重感染、制動(dòng)、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療、高齡、中心靜脈插管、慢性靜脈機(jī)能不全、吸煙、妊娠或產(chǎn)褥期、克隆病、腎病綜合征、血液黏滯性過(guò)高、血小板異常、肥胖、心力衰竭、長(zhǎng)途航空或乘車(chē)旅行、口服避孕藥、狼瘡抗凝作用、植入人工假體、心肌梗死、慢性呼吸疾病。
【靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指征】
骨盆骨折圍手術(shù)期患者；
髖臼骨折圍手術(shù)期患者；
股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期患者；
股骨頸骨折圍手術(shù)期患者；
髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，
膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，
既往有深靜脈血栓栓塞癥病史、腫瘤病史或者高凝狀態(tài)的患者；
60歲以上手術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床的患者；
40歲以上既往有深靜脈血栓栓塞癥病史的患者；
多發(fā)創(chuàng)傷患者術(shù)后需要臥床者；
脊髓損傷患者
其他高危創(chuàng)傷患者（手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、年齡大、高凝狀態(tài)患者）
【深靜脈血栓栓塞癥預(yù)防措施】
1.基本預(yù)防措施： 在四肢或盆腔鄰近靜脈周?chē)牟僮鲬?yīng)輕巧、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；. 術(shù)后抬高患肢時(shí)，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流； 鼓勵(lì)患者盡早開(kāi)始足、趾的主動(dòng)活動(dòng)，并多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作； 盡可能早期離床活動(dòng)。
2.機(jī)械預(yù)防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、逐級(jí)加壓彈性襪，利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，降低術(shù)后下肢靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率。
3.藥物預(yù)防措施：術(shù)前 12h 或術(shù)后 12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 2～4h）開(kāi)始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后 4～6h 開(kāi)始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。1ml低分子肝素相當(dāng)于9500IU抗凝血因子X(jué)a，0.3ml皮下注射，第4天開(kāi)始0.4ml。
備選方案：高危患者術(shù)前預(yù)防可以選擇利伐沙班，出院患者根據(jù)病人要求使用利伐沙班。利伐沙班片10mg qd；
藥物應(yīng)用時(shí)限：抗栓治療10天，對(duì)高?；颊呓ㄗh延長(zhǎng)至術(shù)后5周。
【注意事項(xiàng)】
1.三種預(yù)防方法并用可以提高預(yù)防效果；
2.注意監(jiān)測(cè)患者出凝血時(shí)間，防止出血的發(fā)生。如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向，應(yīng)根據(jù)具體情況做相應(yīng)的檢查，或請(qǐng)血液科等相關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)處理。
3.在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。防止出現(xiàn)椎管周?chē)[。
4.血小板減少癥和嚴(yán)重的凝血障礙患者禁止使用使用低分子量肝素。
5.已經(jīng)發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的患者和缺血性疾病禁忌應(yīng)用機(jī)械預(yù)防措施，
【靜脈血栓栓塞癥診斷方法】
靜脈血栓癥的診斷
1． 有癥狀和體征的 DVT 臨床特點(diǎn)：多見(jiàn)于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者。起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時(shí)，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans 征和 Neuhofs 征陽(yáng)性。
2．靜脈血栓形成的輔助檢查：彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無(wú)創(chuàng)檢查，適用于對(duì)患者的篩選、監(jiān)測(cè)；靜脈造影 (venography)：是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查；血漿 D 二聚體測(cè)定：可用于術(shù)前 DVT 高?；颊叩暮Y查。
肺血栓栓塞癥的診斷
1.肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)：胸膜炎樣胸痛，迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難，暈厥和休克是合并嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的中心型 PTE 病人的特點(diǎn)。
2.肺血栓栓塞癥的輔助檢查 ：血漿 D 二聚體測(cè)定，如 ＜500μg/L 可以除外 PTE；胸部 X線(xiàn)片：兩肺（血管）紋理分布不均勻、肺動(dòng)脈段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜滲出；血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y；心電圖：PTE 患者可有右心室負(fù)荷過(guò)重的心電圖表現(xiàn)。CT 肺動(dòng)脈造影 （ computed tomographic pulmonary arteriography，CTPA ）：敏感性、特異性可達(dá) 95％，已成為急性 PTE 一線(xiàn)篩選方法。其他檢查：肺血管造影，超聲心動(dòng)圖。
【靜脈血栓栓塞癥治療方法】
患者出現(xiàn)明顯的靜脈血栓栓塞癥請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診（血管介入科、呼吸科、血液科、重癥監(jiān)護(hù)病房）進(jìn)行進(jìn)一步治療。
【參考文獻(xiàn)】
1.中國(guó)骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專(zhuān)家共識(shí)，中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012年第6期
2.中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南，中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）2009年第6期
3.ACCP9（www.yikkf.com）
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