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作者：姚宏偉 張忠濤

文章來(lái)源： 中華胃腸外科雜志,2019,22（3）

中國(guó)有全世界最大的結(jié)直腸癌患者群體，但鮮見(jiàn)來(lái)自中國(guó)的國(guó)際性結(jié)直腸癌診治指南，或者來(lái)自中國(guó)的高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)。原因在于，中國(guó)結(jié)直腸外科專(zhuān)業(yè)化醫(yī)師群體尚未形成，更遑論成熟的結(jié)直腸外科臨床研究體系。因此，令人尷尬的是，目前國(guó)際結(jié)直腸外科領(lǐng)域內(nèi)遵循的規(guī)范和指南幾乎全部來(lái)自歐美，而被指南所采納的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也幾乎全部來(lái)自歐美的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized control trial，RCT）研究，如COST、CLASICC、COLOR、COLOR Ⅱ等'重量級(jí)'的臨床試驗(yàn)；僅少數(shù)來(lái)自東北亞地區(qū)（韓國(guó)的COREAN研究）。經(jīng)肛全直腸系膜切除（transanal total mesorectal excision，taTME）手術(shù)是近年來(lái)結(jié)直腸外科領(lǐng)域出現(xiàn)的新技術(shù)，雖然其在國(guó)內(nèi)外的臨床實(shí)踐尚不足10年，手術(shù)質(zhì)量亦尚有進(jìn)一步提升的空間，但在國(guó)際上taTME相關(guān)的臨床研究幾乎與其臨床實(shí)踐同步開(kāi)展。

我國(guó)在結(jié)直腸癌患者的人群特點(diǎn)、外科醫(yī)師的手術(shù)技巧方面，明顯有別于西方國(guó)家，而與韓國(guó)、日本類(lèi)似，但存在著診療欠規(guī)范、技術(shù)水平參差等特點(diǎn)。但是，與西方國(guó)家、日本和韓國(guó)一致的是，我們需要向研究型醫(yī)師、研究型學(xué)科、研究型醫(yī)院逐漸轉(zhuǎn)型，將臨床研究融入日常的臨床實(shí)踐中，循序漸進(jìn)，逐步提高。如何順利實(shí)現(xiàn)這一戰(zhàn)略性轉(zhuǎn)型，是值得深思的問(wèn)題。

一、基于中國(guó)taTME臨床實(shí)踐，做好全國(guó)性taTME手術(shù)病例數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)和研究

自2010年首次被提出后，taTME手術(shù)迅速引起了全球結(jié)直腸外科醫(yī)師的關(guān)注。但是，無(wú)論在國(guó)際還是國(guó)內(nèi)，對(duì)于taTME手術(shù)治療效果的報(bào)道多為單中心研究，受限于其較小的病例樣本量。有鑒于此，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組成立中國(guó)taTME臨床研究協(xié)作組（Chinese taTME Clinical Research Task Force，C-taTME），并于2017年11月?tīng)款^建立了'中國(guó)taTME病例登記協(xié)作研究數(shù)據(jù)庫(kù)（Chinese taTME Registry Collaborative，CTRC）'網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（www.chinese-tatme.cn），旨在組織全國(guó)開(kāi)展taTME手術(shù)的醫(yī)學(xué)中心和術(shù)者，在CTRC數(shù)據(jù)庫(kù)中回顧性和前瞻性登記taTME手術(shù)病例的臨床病理學(xué)資料，評(píng)估中國(guó)外科醫(yī)生實(shí)施taTME手術(shù)的安全性、有效性，并為開(kāi)展taTME手術(shù)的結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)、臨床研究以及制定規(guī)范及指南，提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2018年7月13—15日，在沈陽(yáng)舉辦的'中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)第十三屆全國(guó)結(jié)直腸外科學(xué)術(shù)年會(huì)'期間，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組發(fā)布《中國(guó)經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（taTME）病例登記協(xié)作研究網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)2018年報(bào)》的學(xué)術(shù)壁報(bào)，隨后又詳細(xì)撰文報(bào)道。

總體來(lái)看，CTRC數(shù)據(jù)庫(kù)中登記的中心數(shù)量和病例數(shù)量均在快速增長(zhǎng)，因?yàn)榻^大多數(shù)病例均為回顧性錄入，所以CTRC數(shù)據(jù)質(zhì)量的不足和問(wèn)題也很突出。數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題主要表現(xiàn)在：

（1）部分核心數(shù)據(jù)的缺失，如直腸癌術(shù)前MRI的T分期和N分期、環(huán)周切緣侵犯情況，新輔助治療情況，以及術(shù)后病理報(bào)告中的直腸系膜完整性評(píng)估；

（2）部分術(shù)者對(duì)術(shù)中信息的采集不全面，如腹部手術(shù)操作時(shí)在盆腔的分離深度；

（3）部分登記數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性存疑。

筆者團(tuán)隊(duì)分析上述問(wèn)題，提出如下解決方案：

（1）修訂和完善中國(guó)版的《直腸癌直肛全直腸系膜切除專(zhuān)家共識(shí)及手術(shù)操作指南》，為中國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師開(kāi)展taTME手術(shù)實(shí)踐、數(shù)據(jù)收集、培訓(xùn)教育、臨床研究等提供方向和指針；

（2）建議各中心的術(shù)者（尤其是擬新開(kāi)展taTME者）接受taTME的結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)，據(jù)此開(kāi)展規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的taTME手術(shù)；

（3）建議各中心的taTME術(shù)者將實(shí)施的每一個(gè)taTME手術(shù)病例登記到CTRC數(shù)據(jù)庫(kù)中，以便于分析、反饋和解決問(wèn)題；

（4）為各登記中心提供影像學(xué)評(píng)估、外科手術(shù)、病理學(xué)檢查、功能評(píng)估等的格式化報(bào)告和數(shù)據(jù)收集清單，以提高數(shù)據(jù)錄入的完整度；

（5）加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)采集的質(zhì)量控制，特別需要強(qiáng)化對(duì)影像學(xué)、病理學(xué)報(bào)告的質(zhì)量控制。

相信通過(guò)CTRC數(shù)據(jù)庫(kù)的不斷改善與更新，國(guó)內(nèi)taTME手術(shù)的安全性和有效性將會(huì)穩(wěn)步提高，基于CTRC數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)開(kāi)展的中國(guó)高質(zhì)量taTME相關(guān)多中心研究亦可不斷呈現(xiàn)。

此外，目前已有數(shù)個(gè)全國(guó)性的前瞻性臨床研究項(xiàng)目在開(kāi)展中，如'腹腔鏡輔助taTME手術(shù)治療低位直腸癌的療效研究（LATERAL-01研究，clinicaltrials注冊(cè)號(hào)NCT03253302）'、'taTME治療低位直腸癌遠(yuǎn)期治療效果研究（TaLaR研究，clinicaltrials注冊(cè)號(hào)NCT02966483）'等。上述前瞻性研究的數(shù)據(jù)質(zhì)量肯定將會(huì)優(yōu)于CTRC數(shù)據(jù)庫(kù)，但前瞻性研究尤其是RCT研究的難點(diǎn)在于研究的質(zhì)量控制。期待中國(guó)高級(jí)別的taTME臨床研究結(jié)果。

二、國(guó)際結(jié)直腸外科研究領(lǐng)域COLOR系列研究簡(jiǎn)介：從COLOR到COLOR Ⅲ

目前的隊(duì)列研究數(shù)據(jù)顯示，與腹腔鏡TME手術(shù)相比，在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行taTME手術(shù)是安全的，且中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和并發(fā)癥發(fā)生率較低。然而，在將taTME作為中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療之前，仍然需要高質(zhì)量的RCT研究證明其有效性和安全性。COLOR Ⅲ研究是國(guó)際結(jié)直腸外科界知名COLOR系列臨床RCT研究項(xiàng)目——COLOR、COLORⅡ研究的后續(xù)姊妹研究，荷蘭VUMC醫(yī)學(xué)中心是COLOR系列研究的發(fā)起中心，Bonjer教授是COLOR系列研究的首要研究者。COLOR研究是確定腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)地位的重要研究之一，其主要目的是比較腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的近期和遠(yuǎn)期臨床療效，分別于2005年、2009年發(fā)表在國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)頂級(jí)期刊《柳葉刀（腫瘤學(xué)）》雜志。COLOR Ⅱ研究的主要目的是比較腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療直腸癌的近期和遠(yuǎn)期臨床療效，分別于2013年、2015年發(fā)表在國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)頂級(jí)期刊《柳葉刀（腫瘤學(xué)）》和《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》；該研究首次確定了腹腔鏡手術(shù)治療中低位直腸癌的地位，并被《NCCN直腸癌臨床實(shí)踐指南》推薦腹腔鏡TME手術(shù)作為重要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)所采納。

COLOR Ⅲ研究的主要目的，則是比較taTME手術(shù)與腹腔鏡TME手術(shù)治療中低位直腸癌療效，研究方案已經(jīng)發(fā)布于國(guó)際腔鏡外科知名雜志《外科內(nèi)鏡》上。COLOR Ⅲ研究設(shè)計(jì)為非劣效性的RCT研究（非劣效邊界值為4%），來(lái)自全球的研究者們?cè)趨⒓诱降腞CT研究之前，都需要參加預(yù)試驗(yàn)（pre-trial）的研究質(zhì)量預(yù)評(píng)估（包括至少40例的taTME手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以及上傳TME和taTME手術(shù)錄像等集中審查步驟），以確保滿(mǎn)足研究者所需的腹腔鏡TME和taTME手術(shù)能力水平，以及taTME新技術(shù)的一致性。在試驗(yàn)實(shí)施期間，影像學(xué)、外科手術(shù)以及病理學(xué)等核心臨床數(shù)據(jù)將得到集中審查，以確保研究質(zhì)量的統(tǒng)一。