河洛與中醫(yī)系列丨從河圖五行模式角度認識“水火既濟”、“心腎相交”
張鴻磊 王帥 張帆 劉瀚陽
學術指導：孫廣仁教授
凡稍有中醫(yī)知識的人談起人體、談起水火，很容易就會想到“水火既濟”、“心腎相交”這些著名的說法?！八鸺葷薄ⅰ靶哪I相交”等中醫(yī)水火理論對后世的影響極為深遠，目前在臨床仍有非常廣泛的應用。然而很遺憾的是，我們對這樣一個重要的理論的認識以及論述其實是很混亂的，所以我們有必要對此正本清源加以梳理。１“水火既濟”、“心腎相交”理論的由來與發(fā)展“水火既濟”、“心腎相交”是中醫(yī)理論體系中一組非常重要的關系，然而《黃帝內經》、《傷寒論》等早期的中醫(yī)典籍，其實并無專篇論述，甚至也沒有出現(xiàn)“水火既濟”、“心腎相交”的說法?！八鸺葷?、“心腎相交”理論應該是隨著中醫(yī)學發(fā)展，在易學、丹道等影響下，被后世醫(yī)家逐漸引入中醫(yī)理論體系當中的。如水火既濟的“既濟”一詞就是出于《易經》，即坎上離下相濟之意。最早至唐孫思邈時，《千金方》中首次出現(xiàn)以水火相濟解釋水火關系，如：“心者，火也；腎者，水也，水火相濟”。后來丹溪在《格致余論》進一步提出：“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉”。再后來，直到明代才真正相交形成了比較完整的心腎交理論體系，如《周慎齋遺書》：“心腎相交，全憑升降……腎屬水，水性潤下，如何而升？蓋因水中有真陽，故水亦隨陽而升至心，則生心中之火。心屬火，火性炎上，如何而降？蓋因火中有真陰，故火亦隨真陰而降至于腎，則生腎中之水。升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真陰真陽也?！?/span>２“水火既濟”、“心腎相交”二者內涵稍有區(qū)別我們這里需要特別說明一點的是，我們有時候會很自然的從五行的角度，將“心腎相交”的關系說成是“水火既濟”，然后事實上，不論是從理論角度，還是從后世醫(yī)家的臨床應用的實際情況來說，“水火既濟”的范圍應該都較“心腎相交”更為廣泛，涵蓋更多的內容，也就是說其包含了”心腎相交“，但不僅于此。之所以如此，是因為“水火”自《內徑》始就被認為是陰陽之征兆，如《素問·天元紀大論》曰：“水火者，陰陽之征兆?！彼苑矊訇庩柕年P系，事實上都可用水火關系來指代，而按《易經》的觀念來說，“水火既濟”表達的就是陰陽的關系的和合。所以實際上“水火既濟”包羅的范圍更廣泛、用來說理也更靈活。然而中醫(yī)理論畢竟是以藏象理論為核心，所以中醫(yī)水火理論的諸多內容中，占有最大比重的同時也是最核心的部分，其實還是“心腎相交“相關論述，因此我們在此討論的內容主要還是限于藏象“水火”。我們在此討論的“心腎相交”、“水火既濟”是很明顯的五臟關系，談及藏象理論的五臟關系，自然應是可以五行關系加以解釋及闡發(fā)的，然而很遺憾，前文中大部分對水火理論的認識，其實都很難用“五行生克說”加以解釋以及闡發(fā)。難道“心腎相交”、“水火既濟”不在五行中？當然不是，之所以出現(xiàn)這種情況，是因為此水火理論的產生與發(fā)展都是在“河圖五行”的框架之下，這也是《內經》構建中醫(yī)藏象理論時所取則的五行模式。通過之前多篇文章的梳理，我們已基本明確所謂的河圖五行模式的基本內容：一，五行與方位的配屬關系：中央配屬土，木與東配、火與南配、金與西配、水與北配；二，五行與四時的配屬關系：中央土為尊，王四季，也就是說其無專門的季節(jié)配屬，木與春配、火與夏配、金與秋配、水與冬配；三，五行與四象的配屬：這里四象可以是太少陰陽，也可以形象的說是青龍、朱雀、白虎、玄武，具體來說，木居東為少陽配青龍，火居南為太陽配朱雀，金居西為少陰配白虎，水居北為太陰配玄武，中央土在《內經》被認為是“至陰”；四，在河圖五行模式下，五行莫貴于土，可以認為土為其他四行生氣之本源，也同時是其他四行運行之樞紐，后人總結為“四象五行皆籍土”，這樣就形成了土居中斡旋為生氣之本源、氣機運行之樞紐的態(tài)勢。這樣外四行圍繞中土，金木交互回環(huán)，水火上下交濟。將五行與人體五臟相配屬以后，自然形成了脾胃居中斡旋為后天人體生氣之本源、氣機運行之樞紐，而肝升于左而肺降于右，腎水上濟而心火下溫的上下交濟態(tài)勢。一，《黃帝內經》中對方位的看法來自河圖五行。河圖五行模式繼承與堅持了早期五行學說對于方位的認識，具體來說，東、南、西、北中分別配屬了木、火、金、水、土，這是《內經》中唯一的方位五行配屬方式。而《內經》顯然也繼承了傳統(tǒng)上中央與四方地位是不同的看法，如《如素問·玉機真藏論》很明確的說：“中央土以灌四傍”。《內經》中對五行方位的強調貫穿其始終，皆因其取則與繼承了早期五行的方位認識。二，《黃帝內經》中對四時五行的看法主要來自河圖五行。從時位上來講，在《內經》中五行與四時的配屬顯然存在兩種情況，既有以土配季夏者，又有以土配四季末各十八日者。從《內經》中我們可以看到，土王季夏的四時五行配法，往往與五行生克說聯(lián)系在一起，而土王四季說卻幾乎與五行生克說毫無關系?！秲冉洝烦霈F(xiàn)這種情況就在于，其中還存在著本文所言的河圖五行模式。三，《黃帝內經》中的四象說來自河圖五行。通過前面對于河圖五行模式的內涵的論述我們已經知道，河圖五行其實已經將傳統(tǒng)的“易有太極，是生兩儀，兩儀生四象”的內涵概括進去了。這里的四象，本質上就是春、夏、秋、冬，也可以叫做少陽、太陽、少陰、太陰，或者給他以形象的命名叫做青龍、朱雀、白虎、玄武。如《靈樞·通天》提到的太少陰陽四象體質的問題以及《內經》中關于五臟的太少陰陽屬性的論述、脾胃至陰、為孤臟的論述，明顯是直接導源于河圖五行的相關內容，而非生克說所能解釋。四，臟氣升降理論取則了河圖五行。《素問·刺禁論》曰：“如肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市。”另如《素問·天元紀大論》曰：“水火者，陰陽之征兆，金木者，生長之終始也?！边@兩段文字應該是后世臟氣升降理論的源頭，同時也是本文所論水火理論的源頭，我們從中可以清楚地看出《內經》在論述臟腑的氣機升降時，所采取的正是河圖五行模式，而后世不論是臟氣升降，亦或是心腎相交、水火既濟理論的發(fā)展，都沒有脫離這一框架。五，《內經》重土與河圖五行一脈相承。素問·金匱真言》里的一段經文其中曰：“東方青色，……其數(shù)八，是以知病之在筋也，其臭臊。南方赤色，……其數(shù)七，其臭焦。中央黃色，……其數(shù)五，其臭香。西方白色，……其數(shù)九，其臭腥。北方黑色，……其數(shù)六，其臭腐。”在傳統(tǒng)上一二三四五為生數(shù)，六七八九十為成數(shù)，以上的經文中，唯土用生數(shù)，其他四行用成數(shù)，另外結合《內經》中其他對脾胃的認識，如《如素問·玉機真藏論》很明確的說：“中央土以灌四傍”，我們很容易得出內經“重土”的結論，也就是說《內經》“中土”與其他四行地位是不同的，體現(xiàn)的是對土為生物之本的重視。而現(xiàn)在為大家所熟知的五行生克關系模式，其五行在地位上是平等的，“重土”也正是河圖五行模式一個重要特點。３.3“水火既濟”、“心腎相交”源于《內經》河圖五行從以上的文字中，我們對《黃帝內經》中所采用的河圖陰陽五行模式，應該有了一個大概的認識了。應該說《黃帝內經》中在構建中醫(yī)藏象理論的時候，所采用的確實應該是河圖陰陽五行模式，對于當時還沒完善起來的一些理論學說，其后來也是在河圖陰陽五行這一基本框架下發(fā)展成型的，如脾胃學說、水火論以及臟氣升降等理論。而本文所論“心腎相交”、“水火既濟”理論自然也是在河圖五行模式框架下發(fā)展成熟起來的。３.4“水火既濟”、“心腎相交”實際上就是陰陽升降和合的狀態(tài)結合《素問·刺禁論》的具體論述：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！蔽覀兛梢钥闯觥秲冉洝穼εK氣升降的認識，就是肝氣生發(fā)，肺氣肅降，心火下降，腎水上升，脾胃在中為中樞，更確切的說是肝木生發(fā)，心火生已而降，肺金肅降，腎水降已而升，脾胃為一身升降之樞。如果進一步研究，我們可以得出一個結論：心腎為升降之根本，這也是我們?yōu)槭裁凑f”水火既濟“、“心腎相交”其實就是臟氣升降和合的狀態(tài)的原因。首先，脾升胃降升降相因為升降之樞，不管是《內經》還是后世論述都是非常肯定的，前已有多篇文章論述，此不贅述。我們要說的是，肝木、肺金，左升右降是整個系統(tǒng)升降的通道與關鍵，而其具體的所升降的其實就是水火，所以我們說水火為升降的根本，這是符合《內經》認識的。如《素問·天元紀大論》曰：“水火者，陰陽之征兆，金木者，生長之終始也?！闭琰S元御《四圣心源》里所說：“金木者，水火所由升降也。木直則腎水隨木而左升，金從則心火隨金而右降，……交濟水火，升降金木之權，總在于土。”又曰：“金生于西而水藏于北。”又曰：“木生于東而火長于南。”由此可見肝肺實為升降之所由，可以大概這樣說“水火為體，而金木為用”。從這個意義上來講，進一步將人體臟氣陰陽的和合的理想狀態(tài)表達為“心腎相交”、“水火既濟”，是完全沒有問題的，而這一說法實質上隱含了中土脾升胃降為樞及肝木左升肺金右降的認識。也即是說人體要達到的“水火既濟”、“心腎相交”需要中土樞紐正常，木升金降的配合，其中任何環(huán)節(jié)出問題，都會導致“水火失調”、“心腎不交”，如此一來我們要解決這種不協(xié)調的方法也就很明了了。
從河圖五行模式下來說：水火既濟，本為卦象，坎上離下為既濟卦。人身是心上水下，要在下的腎水上濟，必賴真陽的鼓動，因此，坎中陽，腎陽，為真陽，陽根，是水上濟的動力之源。同理，火清降的動力之源是真陰，心陰，離中陰，陰根。如此，水火既濟，心腎相交的動力有了。當然，從河圖五行模式下，萬不可忘了脾胃之氣的樞轉作用。具體來說，腎為先天主藏精，心為君主之官藏神，二者水火分居子午，一陰一陽，和化而為中氣，此中氣即升降之樞紐為脾土，而升降的通道就是左肝右肺。心火下交于腎，以助腎陽，腎水上奉于心，以資心陰，共同溫煦腎陰，使腎水不寒，濡養(yǎng)心陽，使心陽不亢，心腎水火相須，上下相交，水火既濟。由于心腎又各具陰陽，因此心腎之臟不僅有水火相濟，升降相應之能，而且各自又有著自身的氣機升降調理。如腎主潛藏，聚先天之精而貯，受后天之精而藏，非藏而不能正常生殖發(fā)育，尤忌耗泄；又腎氣主升，腎之精氣上達而化髓充腦，灌髓海，濡空竅；司氣化，上承腎水，輸于肺，交于心。由此可見，腎之本性在于潛藏，腎之功能在于升騰。有升有降，出入有常，腎能作強，若升降乖亂，則啟閉無序，疾病由生。又如心者君主之官，統(tǒng)諸氣，主血脈，鼓動血液，流于周身，運行不息，升而有降，降而有升，神明則安。若心之升降逆亂，則他臟必危，故“主明者安，主不明者十二官?！?。心腎之間上下交通，相互依存，才能保證這兩臟之陰陽充足，并維持動態(tài)平衡關系。故《慎齋遺書》說：“心腎相交，全憑升降，而心氣之降，由于腎氣之升腎氣之升，又因心氣之降”。由上可見水升火降關系人的生命壽夭，是人身的根本問題，所謂“水火相濟則能生物”“水火不離，分離則死”。水火既濟、心腎相交可以認為是對人體陰陽和合的概括，所以水火失調，心腎不交帶來的問題多種多樣，下面簡單說明。正常生理狀態(tài)下，心火下降使腎水不寒，腎水上濟使心火不亢。若腎水不足，不能上濟于心，則心火獨亢而見失眠、健忘、五心煩熱、小便不利、遺精帶下等，《世醫(yī)得效方》有“腎水枯竭，不能上潤，心火上炎，不能既濟。煎熬而生心煩燥渴，小便頻數(shù)，白濁，陰痿弱”。若心火不足，不能下溫腎水，可致腎虛有寒而出現(xiàn)小便不利、滑精白濁、腰膝酸軟冷痛等，甚者陰水上逆，可引發(fā)奔豚或水氣凌心重癥。腎陽為諸陽之本，可促進心陽生發(fā)，若腎陽不足，則心陰偏盛而見胸痹、水泛等；腎陰乃陰液之本，可涵養(yǎng)心陰，若腎陰不足，則心火偏亢，可見心煩、失眠、驚悸等癥。心為神，在腎為志。心主導和統(tǒng)率全身各臟腑功能活動。腎為先天之本，主藏精，精生髓，髓養(yǎng)腦；腎又為精明之府，主志，技巧出焉?！恶T氏錦囊秘錄·調護水火論》有“水之精為志，火之精為神，然水火宜平不宜偏，宜交不宜分”，即水火乃精之神志，宜交通平衡，不宜分離偏頗?！蹲C治準繩·驚悸恐總論》曰：“及乎水火既濟，全在陰精上奉以安其神，陽氣下藏以定其志，不然則神搖不安于內，陽氣散于外，志惑于中，陰精走于下?！笨梢?，心腎神志相交，則神志清晰、精神飽滿、思維敏捷；若心腎不交，則腎精不能上承于心以安神，或心陽不能下溫腎陰以定志。４.3河圖五行模式下對“水火失調”、“心腎不交”的治療心本火臟在而火中有水，腎本水臟而水中有火，火為水之主，故心氣日欲下交，水即火之源，故腎氣日欲上升，所以一般情況下“火宜在下，水宜在上，交則既濟，不交為未濟”其病理現(xiàn)象即為“心腎不交”或“水火失調”。是以“水不升為病，調腎之陽，陽氣足，水氣隨之而升，火不降為病，滋腎之陰，陰氣足，火氣隨之而降”這就是水得火而升，火得水而降的道理。因此“欲補心者須實腎，使腎得升，欲補腎者須寧心，使心得降。六味丸丹皮、茯苓，所以寧心也；地黃、山藥，所以實腎也，乃交心腎之法也”。其它如交泰丸（黃連、肉桂）、磁朱丸等方，均是從心腎本臟著眼以交通心腎，調濟水火的著名方劑。另外如少陰病之心中煩，不得臥，火偏勝也，故用黃連阿膠湯瀉心火而滋腎水，使心腎交而煩解寐至；少陰病之脈微細，但欲寐，水偏勝也，故用真武湯、四逆之奮心陽、降腎濁使心腎交而脈起疲振。
從河圖五行角度來說，“水火既濟”、“心腎相交”的實現(xiàn)，必然依靠中土樞紐，以及肝木左升、肺金右降才能得以實現(xiàn)，因此在交通水火的過程，不論中土是否出現(xiàn)問題，都可通過調整脾胃升降角度實現(xiàn)水火的上下交濟。如《靈樞》的“半夏秫米湯”治“胃不和則臥不安”即由此意，其所謂通其陰陽者，即是通過中土樞紐為心腎交通開避道路，另外如“磁朱丸”中用一味神曲之作為“黃婆媒介”（黃婆即脾胃）者其義也是如此。另外，水火既濟、心腎相交的實現(xiàn)，還要依賴肝木、肺金的升降配合，所以在具體的配方當中還可從肝木肺金的角度，配方用藥。關于從脾胃及肝木、肺金角度調整水火的治法，我們將在之后的文章專門討論。1.試論“心腎不交”與“水火既濟”，作者杜金行 李春巖 賀琳。2.從“水火既濟”說開去，作者：李依恩。
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