作者：曾彥博 杜奕奇 李兆申
一、AP的診斷與分級(jí)
基于2012年美國(guó)發(fā)布的《急性胰腺炎亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》，同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)具體情況，我國(guó)于2013、2014年先后頒布了4部急性胰腺炎相關(guān)的診治指南，對(duì)急性胰腺炎的診斷與分級(jí)有了明確的標(biāo)準(zhǔn)。
1．AP的診斷：
急性胰腺炎的診斷并不困難，如果滿足以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的2個(gè)就可以診斷為急性胰腺炎：①腹痛(持續(xù)性急性發(fā)作，嚴(yán)重的上腹疼痛，通常放射至背部)；②血清淀粉酶(或脂肪酶)活性高于正常上限值的3倍；③在對(duì)比增強(qiáng)CT、MRI或腹部超聲檢查下呈現(xiàn)急性胰腺炎特征性表現(xiàn)。
2．AP的嚴(yán)重程度分級(jí)：
目前指南建議將AP分為輕、中、重度三級(jí)。
輕度AP(mild acute pancreatitis，MAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1～2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。
中度AP(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過(guò)性的器官功能衰竭(48 h內(nèi)可自行恢復(fù))，或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭(48 h內(nèi)不能自行恢復(fù))。有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征并持續(xù)評(píng)估。
重度AP(severe acute pancreatitis，SAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，并伴有持續(xù)的器官功能衰竭(持續(xù)48 h以上、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)臟器)，SAP病死率較高，為36%～50%，如后期合并感染則病死率更高。新標(biāo)準(zhǔn)采用改良Marshall評(píng)分≥2分定義為器官功能障礙或衰竭(表1)。
二、AP的早期識(shí)別方法
因急性胰腺炎起病初期很難判斷患者究竟是否會(huì)進(jìn)展至SAP，因此需要強(qiáng)調(diào)48 h'黃金'觀察時(shí)間，對(duì)于有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征并持續(xù)評(píng)估。SAP因?yàn)榘橛卸嗯K器功能衰竭，病死率高，因此需要立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，其搶救成功率決定著所有AP的病死率，這也是最新分類的意義所在。目前我國(guó)不同醫(yī)院收治AP和SAP的?？撇煌?，因此需要急診科、消化內(nèi)科、ICU和普通外科的協(xié)作救治，在條件允許的情況下，為SAP患者開(kāi)辟'綠色通道'，使該類患者能進(jìn)入具備重癥監(jiān)護(hù)條件(包括呼吸機(jī)和血液濾過(guò)設(shè)備)的病房，最大程度進(jìn)行早期干預(yù)，維持臟器功能，從而降低病死率。對(duì)于不具備收治條件的基層醫(yī)院，應(yīng)在條件允許的情況下，及時(shí)將SAP患者轉(zhuǎn)至有救治條件的單位。
鑒于SAP的病死率極高，對(duì)其早期診斷和識(shí)別對(duì)于指導(dǎo)治療和預(yù)后非常重要。但SAP患者病情表現(xiàn)多樣且進(jìn)展迅速，僅僅單憑臨床經(jīng)驗(yàn)有時(shí)難以正確估計(jì)。目前已有一些針對(duì)SAP早期識(shí)別的相關(guān)研究，這些臨床相關(guān)預(yù)測(cè)因子對(duì)于SAP的早期識(shí)別有一定的價(jià)值。
1．臨床預(yù)測(cè)因子：
(1)臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)：
根據(jù)患者入院時(shí)的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)判斷，可能低估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對(duì)入院SAP臨床診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為39%、93%、66%和82%，因此單憑臨床經(jīng)驗(yàn)并不可靠。
(2)年齡：
研究發(fā)現(xiàn)55～75歲患者AP預(yù)后較差，尤其75歲以上的患者更甚，與小于35歲的患者相比2周內(nèi)死亡率可增高15倍。
(3)酒精性胰腺炎：
酒精作為胰腺炎的病因，與胰腺壞死的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。
(4)肥胖：
BMI>30 kg/m2可能是AP嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)包括739例患者薈萃分析發(fā)現(xiàn)，肥胖患者發(fā)生SAP的OR為2.9(95%CI：1.8～4.6)，發(fā)生全身并發(fā)癥的OR為2.3(95%CI：1.4～3.8)，發(fā)生局部并發(fā)癥的OR為3.8(95%CI: 2.4～6.6)，死亡率OR為2.1(95%CI: 1.0～4.8)。
2．實(shí)驗(yàn)室預(yù)測(cè)因子：
(1)紅細(xì)胞壓積(HCT)：
AP患者因毛細(xì)血管滲漏綜合征，大量液體積聚于第三間隙，導(dǎo)致血液濃縮和HCT增高，HCT增高與AP的嚴(yán)重程度的密切相關(guān)。各項(xiàng)研究HCT cutoff值差異較大，但入院后第一個(gè)24 h內(nèi)HCT正?；蚱统Ｌ崾绢A(yù)后良好。
(2) CRP：
CRP是由IL-1和IL-6刺激肝臟產(chǎn)生的一種全身性炎性反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物。發(fā)病48 h之內(nèi)CRP高于150 mg/L與AP的嚴(yán)重程度相關(guān)，其作為SAP預(yù)測(cè)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為80%、76%、67%和86%。
(3)降鈣素原(PCT)：
PCT生理?xiàng)l件下主要由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，病理情況下PCT可來(lái)源于肝、肺等多種器官組織，外周血單核細(xì)胞在脂多糖及細(xì)胞因子刺激下也可產(chǎn)生。當(dāng)存在感染時(shí)，內(nèi)毒素或細(xì)胞因子抑制PCT分解成降鈣素，PCT釋放入血，血中PCT水平則會(huì)明顯升高。文獻(xiàn)系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)PCT預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的敏感性和特異性分別為72%和86%，預(yù)測(cè)胰腺壞死感染的敏感性和特異性分別為80%和91%。
(4)其他血清標(biāo)志物：
多個(gè)其他血清標(biāo)志物已被用于研究預(yù)測(cè)AP的嚴(yán)重程度，包括尿胰蛋白酶原激活肽(TAP)、羧肽酶原-B、羧肽酶的活化肽、血清胰蛋白酶原-2、磷脂酶A-2、血清淀粉樣蛋白A、P物質(zhì)，抗凝血酶Ⅲ、血小板活化因子、IL-1等，但目前臨床應(yīng)用較少。
3．影像學(xué)預(yù)測(cè)因子：
(1)CT：
CT掃描是AP重要的檢查手段，增強(qiáng)CT用來(lái)評(píng)估胰腺壞死程度，也可用來(lái)評(píng)估AP的嚴(yán)重程度。CT嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分系統(tǒng)(CTSI)可以判斷胰腺局部炎性反應(yīng)的范圍、胰周液體積聚、胰腺膿腫的形成、胰腺壞死的發(fā)生及程度。CTSI可以有效地反映AP局部病變的情況，對(duì)局部并發(fā)癥如胰腺囊腫、膿腫等有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。與CTSI<5分的AP患者相比，評(píng)分>5分AP患者的死亡率增加8倍，住院時(shí)間延長(zhǎng)17倍，手術(shù)幾率增加10倍。2004年Mortele等又提出在CTSI基礎(chǔ)之上提出改良的CTSI (modified CT severity index，MCTSI)，MCTSI＝胰腺炎性反應(yīng)分級(jí)＋胰腺壞死分級(jí)＋胰腺外并發(fā)癥，最高合計(jì)10分；與CTSI相比，MCTSI與住院天數(shù)、手術(shù)治療、感染、發(fā)生器官衰竭更加密切相關(guān)。
(2)磁共振成像(MRI)：
MRI正在被越來(lái)越多地用于診斷AP，并評(píng)估其嚴(yán)重性。增強(qiáng)MRI和增強(qiáng)CT相比，早期評(píng)估AP嚴(yán)重程度、局部和全身并發(fā)癥的能力相當(dāng)，且與CT相比發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石和胰腺出血的能力更強(qiáng)。
4．評(píng)分系統(tǒng)：
目前針對(duì)AP已有相當(dāng)多的評(píng)分系統(tǒng)被采納，它們對(duì)于AP的嚴(yán)重程度有一定的預(yù)測(cè)功能。但現(xiàn)在使用的許多評(píng)分系統(tǒng)(例如Ranson、Glasgow評(píng)分)需要48 h才能完成，且靈敏性和特異性不高。
(1)Ranson評(píng)分：
為最早用來(lái)評(píng)估AP嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)。Ranson標(biāo)準(zhǔn)包括11個(gè)參數(shù)，需在48 h內(nèi)進(jìn)行評(píng)估。隨著評(píng)分的增高，AP的死亡率也會(huì)相應(yīng)的增高。但近期的薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，Ranson評(píng)分預(yù)測(cè)效能較低，盡管為臨床常用指標(biāo)，但其實(shí)用性大打折扣。
(2)急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)：
最初是應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房的危重患者，包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及Glasgow慢性健康評(píng)分3個(gè)部分，可每天進(jìn)行評(píng)估?，F(xiàn)廣泛應(yīng)用于AP嚴(yán)重性的評(píng)估，且具有良好的陰性預(yù)測(cè)值和適度的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，缺點(diǎn)也顯而易見(jiàn)(過(guò)于復(fù)雜)。APACHEⅡ<8分，死亡率<4%，如APACHEⅡ>8分死亡率可高達(dá)11%～18%[6]。APACHEⅡ評(píng)分較為復(fù)雜，且不能區(qū)分感染性和非感染性胰腺壞死，另外在發(fā)病24 h內(nèi)的預(yù)測(cè)能力較差。
(3)急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊評(píng)分(bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)：
由5個(gè)住院相關(guān)變量—血尿素氮(BUN)、精神神經(jīng)狀態(tài)異常、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、年齡、胸腔積液所組成?；颊咴u(píng)分為0分，其死亡率<1%，但如果評(píng)分>5分，死亡率可高達(dá)22%。與APACHEⅡ評(píng)分比較，其可在早期評(píng)估急性胰腺炎嚴(yán)重程度，尤其具有早期預(yù)測(cè)死亡的能力。與APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分、CTSI評(píng)分相比，對(duì)于AP嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)相似，但其入院24 h即可進(jìn)行評(píng)估，簡(jiǎn)單易行，便于及時(shí)更改治療方案。
綜上，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)對(duì)于AP的嚴(yán)重評(píng)估有一定的價(jià)值，但仍需根據(jù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行綜合考量。高齡、酒精性、肥胖的患者更應(yīng)引起醫(yī)師的關(guān)注，進(jìn)一步采取積極的診療措施。發(fā)病24 h內(nèi)可以使用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)、評(píng)分系統(tǒng)對(duì)AP的嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)判(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)預(yù)測(cè)AP的嚴(yán)重程度的評(píng)估有輔助作用，尤其是發(fā)病48 h內(nèi)CRP> 150 mg/L對(duì)于嚴(yán)重程度的預(yù)判有相當(dāng)?shù)膬r(jià)值。增強(qiáng)CT對(duì)于評(píng)估AP的嚴(yán)重程度相當(dāng)重要，進(jìn)行增強(qiáng)CT時(shí)限可在發(fā)病48 h之內(nèi)，但隨著胰腺壞死的發(fā)展，可復(fù)查做進(jìn)一步評(píng)估。MRI正成為AP診斷和評(píng)估一個(gè)有價(jià)值的成像工具，尤其是區(qū)分液體積聚物上較CT有優(yōu)勢(shì)。目前沒(méi)有完美的評(píng)分系統(tǒng)，可結(jié)合多個(gè)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行綜合預(yù)判。
圖1 重度急性胰腺炎早期識(shí)別的診斷流程
參考文獻(xiàn)（略）
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