15%-25%的急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)患者會發(fā)展為中重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)或重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)。美國一項(xiàng)大型流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，1988-2003年間，AP死亡率從12%降至2%。然而，SAP患者的死亡率仍明顯更高。預(yù)測AP的嚴(yán)重程度有助于識別并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，從而適當(dāng)?shù)乇M早將其分診至ICU，并為其選擇特定的干預(yù)措施。
概論
目前已開發(fā)出大量AP嚴(yán)重程度預(yù)測模型，這些模型基于臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)危險(xiǎn)因素，各種嚴(yán)重程度分級系統(tǒng)，以及血清標(biāo)志物。其中一些預(yù)測模型可在患者入院時輔助分診，而其他預(yù)測模型只能在患者入院48-72小時后或更晚再使用。然而，這些預(yù)測模型的特異性低(即，假陽性率高)，加上MSAP和SAP的患病率低，導(dǎo)致陽性預(yù)測值也較低。嘗試預(yù)測MSAP的研究不能區(qū)分MSAP與SAP。還需識別出能夠在最初24-72小時精確預(yù)測MSAP和SAP的標(biāo)志物或工具。此外，還需測量不同類型患者的床結(jié)局(使用或不使用此類工具)，但有能治療AP的藥物或其他特定療法時才具有臨床意義。未來預(yù)測模型需要整合其他因素(如，生物標(biāo)志物、基因多態(tài)性和突變、蛋白質(zhì)組學(xué)和代謝物組學(xué)模式)和分析方法。
急性胰腺炎的分類
修訂版亞特蘭大分類系統(tǒng)將AP分為兩大類(表 1)：
間質(zhì)水腫型AP，特征為胰腺實(shí)質(zhì)和胰周組織發(fā)生急性炎癥，但無可識別的組織壞死，壞死性AP，特征為炎癥伴胰腺實(shí)質(zhì)壞死和/或胰周組織壞死。根據(jù)嚴(yán)重程度，AP分為以下3類：輕癥AP，特征為無器官衰竭且無局部或全身性并發(fā)癥，MSAP，特征為短暫性器官衰竭(48小時內(nèi)消退)和/或局部或全身性并發(fā)癥，但無持續(xù)性器官衰竭(>48小時)，SAP，特征為可能累及1個或多個器官的持續(xù)性器官衰竭，AP的局部并發(fā)癥包括急性胰周積液、胰腺假性囊腫、急性壞死性積聚和包裹性壞死(表 1)。根據(jù)修訂版Marshall評分系統(tǒng)，呼吸、心血管或腎臟系統(tǒng)中任一系統(tǒng)得分≥2分即可診斷為器官衰竭(表 2)。采用修訂版分類系統(tǒng)的研究發(fā)現(xiàn)，SAP的發(fā)生率低于5%，MSAP的發(fā)生率約為15%。
臨床預(yù)測因素
年齡較大，數(shù)項(xiàng)研究得出結(jié)論認(rèn)為年齡較大是AP預(yù)后較差的一項(xiàng)預(yù)測因素，但不同報(bào)道中年齡界限值從55-75歲不等。一項(xiàng)說明性研究表明，相比≤35歲的AP患者，超過75歲的AP患者在2周內(nèi)死亡的概率是前者的15倍以上，在91日內(nèi)死亡的概率是前者的22倍以上。性別，大多數(shù)報(bào)道中，性別并非AP結(jié)局的預(yù)測因素。酒精性胰腺炎，一些報(bào)道表明，飲酒(胰腺炎的一種病因)與胰腺壞死風(fēng)險(xiǎn)增加和需要?dú)夤懿骞芟嚓P(guān)。從癥狀發(fā)作到入院的時間間隔短，有至少一項(xiàng)報(bào)道顯示，胰腺炎嚴(yán)重程度增加與以下現(xiàn)象相關(guān)：從AP癥狀發(fā)作到入院間隔不到24小時，存在反跳痛和(guarding)。肥胖，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，肥胖(定義為BMI>30)是SAP的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)納入739例患者的meta分析做出如下估計(jì)：肥胖者發(fā)生SAP，比值比(odds ratio, OR) 2.9(95%CI 1.8-4.6)，肥胖者發(fā)生全身性并發(fā)癥，OR 2.3(95%CI 1.4-3.8)，肥胖者發(fā)生局部并發(fā)癥，OR 3.8(95%CI 2.4-6.6)，死亡率，OR 2.1(95%CI 1.0-4.8)。器官衰竭，早期、持續(xù)性器官衰竭是住院時間延長和死亡率增加的一項(xiàng)可靠指標(biāo)。一項(xiàng)報(bào)告顯示，入院72小時內(nèi)發(fā)生器官衰竭與廣泛胰腺壞死相關(guān)，其死亡率為42%。隨后數(shù)項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，器官衰竭的進(jìn)展情況和臨床病程是不良結(jié)局更準(zhǔn)確的預(yù)測因素。一項(xiàng)研究中，持續(xù)性器官衰竭(≥48小時)患者和惡化性器官衰竭患者的死亡率分別為21%和55%，而早期非持續(xù)性(<48小時)器官功能障礙患者的死亡率為0。另一項(xiàng)研究中，短暫性器官衰竭患者的死亡率為1.4%，而持續(xù)性器官衰竭患者的死亡率為35%。因此，普遍認(rèn)為持續(xù)性器官衰竭是SAP的一項(xiàng)可靠標(biāo)準(zhǔn)。一篇系統(tǒng)評價評估了持續(xù)性器官衰竭(SAP)和感染性胰腺壞死的預(yù)測因素，發(fā)現(xiàn)血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)有助于預(yù)測入院48小時后持續(xù)性器官衰竭，而前降鈣素有助于預(yù)測感染性胰腺壞死。不過，尚未發(fā)現(xiàn)入院48小時內(nèi)持續(xù)性器官衰竭預(yù)測因素。
實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)預(yù)測因素
血液濃縮，AP會引起體液大量轉(zhuǎn)移至第三間隙，從而導(dǎo)致血液濃縮及血細(xì)胞比容升高。多項(xiàng)研究評估了血細(xì)胞比容預(yù)測AP嚴(yán)重程度的情況，但結(jié)果不一。這種差異是由所用臨界值和抽血時間上的差異導(dǎo)致。盡管存在這些差異，但入院時和最初24小時內(nèi)血細(xì)胞比容正常或偏低通常與更輕微的臨床病程相關(guān)。C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)是由IL-1和IL-6刺激肝臟所產(chǎn)生的急性期反應(yīng)物之一。入院48小時的CRP＞150mg/L可區(qū)分SAP和輕癥AP。入院48小時，CRP＞150mg/L對SAP的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為80%、76%、67%和86%。CRP的穩(wěn)定升高與胰腺炎的嚴(yán)重程度有關(guān)，并且CRP的檢測成本低、易于進(jìn)行。因此，我們建議采用CRP幫助預(yù)測胰腺炎的嚴(yán)重程度，尤其是在入院48小時。血尿素氮，一項(xiàng)基于醫(yī)院的大型隊(duì)列研究中，連續(xù)的BUN檢測是預(yù)測AP死亡率最可靠的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。在最初24小時內(nèi)，BUN每升高5mg/dL，死亡率的校正OR為2.2。同一研究組對1043例患者進(jìn)行的一項(xiàng)后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，與入院時BUN＜20mg/dL者相比，入院時BUN≥20mg/dL者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加(OR 4.6)。此外，入院24小時BUN升高也與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)(OR 4.3)。血清肌酐-AP發(fā)病48小時內(nèi)血清肌酐升高可能預(yù)示發(fā)生胰腺壞死。一項(xiàng)納入129例AP患者的研究中，發(fā)病48小時內(nèi)肌酐峰值大于1.8mg/dL對發(fā)生胰腺壞死的陽性預(yù)測值為93%。然而，一項(xiàng)德國研究并未發(fā)現(xiàn)上述關(guān)聯(lián)，但該研究顯示肌酐值正常對于發(fā)生胰腺壞死的陰性預(yù)測值較高。作者們建議在沒有并發(fā)癥的前提下，肌酐正常的AP患者可不進(jìn)行腹部CT。上述兩項(xiàng)研究之間的差異可能是由于德國研究中胰腺壞死的患病率更低，從而導(dǎo)致陽性預(yù)測值也更低。多種其他血清標(biāo)志物已被研究用于預(yù)測胰腺炎的嚴(yán)重程度，包括尿胰蛋白酶原激活肽(trypsinogen activation peptide, TAP)；前降鈣素；多形核白細(xì)胞彈性蛋白酶；胰腺相關(guān)蛋白；淀粉酶；脂肪酶；血糖；血清鈣；羧肽酶原-B；羧肽酶B活化肽；血清胰蛋白酶原-2；磷脂酶A-2；血清淀粉樣蛋白A；P物質(zhì)；抗凝血酶-Ⅲ；血小板活化因子；IL-1、IL-6、IL-8；TNF-α受體或可溶性TNF受體；血管生成素-2，以及各種基因多態(tài)性。對上述標(biāo)志物的檢測大多尚未普及，且檢測特性也未完全清楚。不過，檢測前降鈣素的試紙尿干化學(xué)法、檢測尿TAP的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)及尿陰離子胰蛋白酶原檢查有出現(xiàn)市售。前降鈣素是出現(xiàn)速度最快的常見急性期反應(yīng)物。一項(xiàng)驗(yàn)證研究顯示，前降鈣素試紙?jiān)囼?yàn)預(yù)測SAP的準(zhǔn)確度為86%。當(dāng)胰蛋白酶活化時，TAP從胰蛋白酶原的氨基末端裂解。TAP是AP中研究得最多的活化肽。一項(xiàng)歐洲多中心研究發(fā)現(xiàn)，癥狀發(fā)作24小時內(nèi)尿TAP預(yù)測SAP的敏感性為58%，特異性為73%。胸片，最初24小時內(nèi)出現(xiàn)胸腔積液和/或肺浸潤可能與發(fā)生壞死和器官衰竭相關(guān)。CT，懷疑SAP時，CT很可能是最常用的影像學(xué)檢查，可用于尋找胰腺壞死和胰腺外炎癥。由于胰腺壞死和滲出的區(qū)域不會增強(qiáng)，所以靜脈對比增強(qiáng)CT可用于區(qū)分水腫性胰腺炎和壞死性胰腺炎。CT診斷重度胰腺壞死的準(zhǔn)確度高于超聲(在一項(xiàng)報(bào)道中為90% vs 73%)。對患者進(jìn)行評估后，病情正在惡化的患者或通過急性生理和慢性健康狀況評估(acute physiology and chronic health examination, APACHE)Ⅱ評分和臨床判斷確認(rèn)為SAP患者需行增強(qiáng)CT掃描。除非考慮存在其他診斷，否則入院首日不要行CT掃描。一項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，幾種針對AP嚴(yán)重程度的CT評分系統(tǒng)均未在統(tǒng)計(jì)學(xué)上優(yōu)于APACHEⅡ或急性胰腺炎嚴(yán)重程度床旁指數(shù)(bedside index of severity in acute pancreatitis, BISAP)評分系統(tǒng)。此外，胰腺壞死的發(fā)生發(fā)展需要時間，不太可能根據(jù)第1日的CT檢查結(jié)果改變治療方案。雖然一些實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)提示離子造影劑會加重胰腺炎，但該關(guān)聯(lián)性可能并不強(qiáng)，并且從CT掃描中獲得的信息也抵消了其潛在風(fēng)險(xiǎn)。CT灌注成像可區(qū)分大腦中可逆與不可逆的組織缺血，且相較于常規(guī)對比增強(qiáng)CT，其使用的造影劑更少。一項(xiàng)報(bào)道描述了CT灌注成像在AP早期階段預(yù)測胰腺壞死的效用。30例AP患者中有10例患者的CT灌注成像示胰腺缺血，并且這10例患者中有9例在隨后經(jīng)對比增強(qiáng)CT證實(shí)有胰腺壞死。非增強(qiáng)或增強(qiáng)減影CT的彩色減影成像也能準(zhǔn)確診斷AP早期階段的胰腺壞死。CT減影成像比CT灌注成像更易進(jìn)行，輻射更小，但CT灌注成像所需碘造影劑更少。磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)正越來越多地用于診斷AP及評估其嚴(yán)重程度。在提供關(guān)于疾病嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確信息上，MRI不劣于CT。MRI在檢測是否存在胰腺壞死和積液及其范圍上與CT同樣有效，在判斷此類積液是否適合非手術(shù)引流時，MRI很可能優(yōu)于CT。CT所見“胰腺壞死”在MRI上可顯示為胰腺實(shí)質(zhì)壞死、胰周壞死性積液或出血灶。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，MRI對AP嚴(yán)重程度的分期和預(yù)后的預(yù)測較為可靠，且禁忌證比CT少。MRI可發(fā)現(xiàn)胰管破裂(發(fā)生于AP病程早期)。
評分系統(tǒng)
目前已報(bào)道了多個評分系統(tǒng)，但尚未證實(shí)哪項(xiàng)是最佳的。雖然這些評分系統(tǒng)有助于對患者進(jìn)行分組以進(jìn)行機(jī)構(gòu)間比較和報(bào)告，但在床旁預(yù)測某一患者AP嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確度均不高。許多評分系統(tǒng)(如，Ranson和Glasgow)需48小時才能完成，只能使用1次，敏感性和特異性也不高(表3)。此外，其中一些關(guān)注特定的并發(fā)癥或需侵入性檢查(如，Leeds診斷性腹腔灌洗)，導(dǎo)致應(yīng)用受限。因此，許多評分系統(tǒng)并未常規(guī)使用。Ranson評分是預(yù)測AP嚴(yán)重程度最早的評分系統(tǒng)之一。Ranson標(biāo)準(zhǔn)由11項(xiàng)指標(biāo)組成。入院時評估其中5項(xiàng)指標(biāo)，接下來的48小時內(nèi)評估剩余6項(xiàng)指標(biāo)(表 3)。后來針對膽源性胰腺炎的修訂Ranson評分僅包括10項(xiàng)指標(biāo)，分值總和越高，死亡率越高。使用11項(xiàng)指標(biāo)的得分，當(dāng)?shù)梅郑?分時，死亡率為0-3%；≥3分時，死亡率為11%-15%；≥6分時，死亡率為40%。一篇納入110項(xiàng)研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，Ranson評分預(yù)測AP嚴(yán)重程度的效果較差，但目前仍在繼續(xù)沿用該評分系統(tǒng)。APACHEⅡ評分最初是用于ICU中的危重患者。該評分包括12項(xiàng)生理指標(biāo)，以及基于年齡和有無慢性疾病的附加分?jǐn)?shù)。其很可能是研究最廣泛的AP嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)。對于預(yù)測SAP，其陰性預(yù)測值良好而陽性預(yù)測值一般，且可每日評估。APACHEⅡ評分在最初48小時內(nèi)下降提示輕度發(fā)作，而評分上升提示重度發(fā)作。有研究提示，APACHEⅡ得分小于8時，死亡率不到4%；大于8時，死亡率為11%-18%。APACHEⅡ評分的缺點(diǎn)是操作復(fù)雜繁瑣，無法區(qū)分間質(zhì)性胰腺炎和壞死性胰腺炎，也不能區(qū)分無菌性壞死和感染性壞死，而且其24小時預(yù)測值欠佳。一項(xiàng)研究將BMI評分加入APACHEⅡ中(稱為APACHE O)，與常規(guī)APACHEⅡ評分相比，前者能更好地預(yù)測重癥胰腺炎。BMI為25-30(不包括25)加1分，BMI大于30加2分。然而，另一項(xiàng)研究卻未能驗(yàn)證APACHE O的預(yù)測準(zhǔn)確度更好。在ICU患者中研發(fā)的簡化急性生理學(xué)評分Ⅱ可能與APACHEⅡ相當(dāng)。為提高APACHEⅡ的準(zhǔn)確度，在其基礎(chǔ)上加入數(shù)項(xiàng)附加變量，形成了APACHEⅢ評分。APACHEⅡ和APACHEⅢ評分均使用生理、年齡和慢性健康狀況來推測預(yù)后；兩者在總分、生理變量的數(shù)量(APACHEⅡ?yàn)?2項(xiàng)指標(biāo) vs APACHEⅢ為17項(xiàng)指標(biāo))及慢性健康狀況的評估方面有所不同。然而，APACHEⅢ評分系統(tǒng)鑒別輕癥和重癥胰腺炎發(fā)作的能力似乎不如APACHEⅡ。存在全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)與AP死亡率增加相關(guān)，因此制定了基于SIRS的評分系統(tǒng)。早期研究表明該評分系統(tǒng)能可靠地預(yù)測胰腺炎嚴(yán)重程度，并可每日在床旁應(yīng)用(表 4)。一項(xiàng)驗(yàn)證研究發(fā)現(xiàn)，入院時存在持續(xù)性SIRS、入院時存在非持續(xù)性SIRS和無SIRS的AP患者死亡率分別是25%、8%和0。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與第1日沒有SIRS的AP患者相比，入院第1日有SIRS的AP患者的AP嚴(yán)重程度更高，尤其是滿足3項(xiàng)或4項(xiàng)SIRS指標(biāo)者。因此，SIRS評分成本較低且使用方便，與其他更復(fù)雜的評分相比更有優(yōu)勢。BISAP評分是根據(jù)2000-2001年17,922例AP患者的數(shù)據(jù)制定的，并在2004-2005年的18,256例AP患者中進(jìn)行了驗(yàn)證。在最初24小時內(nèi)，每符合以下一項(xiàng)結(jié)果，計(jì)1分：BUN＞25mg/dL、精神狀態(tài)受損、SIRS(使用與SIRS評分相同的標(biāo)準(zhǔn)(表 4))、＞60歲或存在胸腔積液。BISAP評分為0分的患者死亡率低于1%，評分為5分的患者死亡率為22%。在驗(yàn)證隊(duì)列中，BISAP評分預(yù)測AP死亡率的試驗(yàn)效能特征與APACHEⅡ評分相似。與許多其他評分系統(tǒng)一樣，BISAP評分對結(jié)局的預(yù)測也尚未得到驗(yàn)證，這些結(jié)局包括住院時長、是否需要ICU治療或干預(yù)。一項(xiàng)納入185例AP患者的BISAP評分驗(yàn)證研究發(fā)現(xiàn)，其效能與APACHEⅡ、Ranson標(biāo)準(zhǔn)及CT嚴(yán)重指數(shù)系統(tǒng)相似。BISAP評分原本是打算方便醫(yī)生在床旁輕松計(jì)算，但觀察到實(shí)際操作上并不像最初報(bào)道的那樣簡單，因?yàn)樾枰紤]4個變量以確定是否存在SIRS。無害性急性胰腺炎評分通?？稍谌朐?0分鐘內(nèi)計(jì)算，該評分包括3項(xiàng)指標(biāo)：無反跳痛、血細(xì)胞比容正常和血清肌酐正常。該評分是根據(jù)一項(xiàng)納入394例患者的隊(duì)列研究得來的，并在一項(xiàng)納入452例患者的隊(duì)列研究中得以驗(yàn)證。該評分系統(tǒng)正確地識別出了204例無害性急性胰腺炎患者中的200例(98%)。3項(xiàng)指標(biāo)若均不存在，考慮患者可能具有無害性病程，但該報(bào)道并未明確說明。如上所述，器官衰竭是胰腺炎嚴(yán)重程度的標(biāo)志。目前存在幾種針對器官衰竭的評分系統(tǒng)，這些系統(tǒng)不會直接檢測AP的嚴(yán)重程度，而是評估器官衰竭的嚴(yán)重程度。該區(qū)別可能十分重要，上文提到的亞特蘭大分類系統(tǒng)的局限性就反映了這一點(diǎn)。亞特蘭大分類系統(tǒng)將器官衰竭列為有或無，卻沒有詳細(xì)說明衰竭器官的數(shù)量或每個器官衰竭的嚴(yán)重程度，而這些問題可能有重要的臨床意義。此前已描述了多個器官衰竭評分系統(tǒng)，如Goris多器官衰竭評分、Marshall(或多個)器官功能障礙評分、Bernard評分、序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment, SOFA)和Logistic器官功能障礙系統(tǒng)評分。這些評分均將受累器官系統(tǒng)的數(shù)量和每個器官功能障礙的程度納入考慮范圍。部分評分系統(tǒng)還納入了是否使用正性肌力藥或血管加壓藥、機(jī)械通氣或透析。如上所述，存在持續(xù)性(＞48小時)器官衰竭似乎有重要意義。CT嚴(yán)重指數(shù)評分(Balthazar評分)根據(jù)胰腺壞死程度、有無炎癥和積液進(jìn)行評定(表 5)。一項(xiàng)初始驗(yàn)證研究發(fā)現(xiàn)，任意程度胰腺壞死的死亡率為23%，而無胰腺壞死時死亡率為0。此外，胰腺壞死大于30%與并發(fā)癥和死亡之間有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。出現(xiàn)壞死性胰腺炎(甚至是感染性壞死)并不一定預(yù)示會出現(xiàn)器官衰竭，但可能需要調(diào)整治療方案。一項(xiàng)納入268例AP患者的回顧性研究顯示，與CT嚴(yán)重指數(shù)<5的患者相比，CT嚴(yán)重指數(shù)>5的患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)為前者的8倍、住院時間延長的風(fēng)險(xiǎn)為前者的17倍，接受壞死組織清除術(shù)的可能性為前者的10倍。盡管CT發(fā)現(xiàn)胰腺壞死預(yù)示重癥疾病發(fā)作，但壞死范圍與器官衰竭和/或死亡率并不嚴(yán)格相關(guān)。使用新的評分系統(tǒng)(計(jì)算衰竭器官的數(shù)量和每種器官系統(tǒng)衰竭的嚴(yán)重程度)時，此關(guān)聯(lián)可能會變得更加明顯。
指南
國際胰腺病協(xié)會/美國胰腺協(xié)會-國際胰腺病協(xié)會/美國胰腺協(xié)會(IAP/APA)指南推薦采用以下方法預(yù)測結(jié)局以及AP的嚴(yán)重程度：建議在入院時采用SIRS預(yù)測SAP，在48小時采用持續(xù)性SIRS預(yù)測SAP。住院期間，建議采用三維方法預(yù)測AP結(jié)局，該方法結(jié)合了患者個體危險(xiǎn)因素(如，年齡、共存疾病、BMI)、臨床風(fēng)險(xiǎn)分層(如，持續(xù)性SIRS)和初始治療效果監(jiān)測(如，持續(xù)性SIRS、BUN、肌酐)三方面。美國胃腸病學(xué)會-美國胃腸病學(xué)會(ACG)指南推薦，初始風(fēng)險(xiǎn)評估時存在以下臨床表現(xiàn)則預(yù)示重癥病程：患者特征：>55歲，肥胖(BMI>30 kg/m2)，神志改變，共存疾病，SIRS：存在超過2項(xiàng)下列標(biāo)準(zhǔn)：脈搏>90次/分，呼吸頻率>20次/分或PaCO2<32mmHg，體溫>38℃或<36℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12,000/mm3或<4,000/mm3，或者未成熟中性粒細(xì)胞(桿狀核細(xì)胞)比例>10%。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：BUN>20mg/dL，BUN不斷升高，血細(xì)胞比容>44%，血細(xì)胞比容不斷升高，肌酐升高，影像學(xué)檢查結(jié)果：胸腔積液，肺浸潤，多發(fā)性或廣泛性胰腺外積液。存在器官衰竭和/或胰腺壞死即為SAP。
總結(jié)與推薦
評分系統(tǒng)–在最初24小時中，可使用臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)危險(xiǎn)因素來預(yù)測重癥急性胰腺炎(SAP)，其中許多危險(xiǎn)因素已被納入多個評分系統(tǒng)中，例如全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)評分、急性生理和慢性健康狀況評估(APACHE)Ⅱ評分、急性胰腺炎嚴(yán)重性床旁指數(shù)(BISAP)評分和CT嚴(yán)重指數(shù)。然而，這些預(yù)測模型的特異性低(即，假陽性率高)，加上SAP的患病率低，導(dǎo)致陽性預(yù)測值也較低。SIRS評分簡單易行、成本低且普及，準(zhǔn)確性與其他復(fù)雜的評分系統(tǒng)相當(dāng)，因此我們支持使用SIRS評分，特別是對持續(xù)性SIRS。腹部CT的指征和時機(jī)，我們建議對根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)或APACHEⅡ評分考慮為SAP的患者行平掃+增強(qiáng)CT，以確認(rèn)是否存在壞死性胰腺炎。除非考慮其他診斷，否則無需在入院首日行CT。胰腺壞死的發(fā)生發(fā)展需要時間，因此在最初48-72小時中CT檢查結(jié)果可能是正常的。雖然一些數(shù)據(jù)顯示離子造影劑可能加重胰腺炎，但其關(guān)聯(lián)性可能不強(qiáng)，并且從CT中獲得的信息也抵消了其潛在風(fēng)險(xiǎn)。MRI的作用，對于胰腺炎他，MRI是有用的影像學(xué)檢查工具，尤其是用于識別膽管結(jié)石、顯示胰管，以及鑒別CT上所見的液體積聚物。但MRI用于AP的不足之處在于費(fèi)用昂貴和檢查時間較長。重癥的預(yù)測因子-臨床體征和實(shí)驗(yàn)室檢查可輔助預(yù)測AP的嚴(yán)重程度。我們贊同美國胃腸病協(xié)會(AGA)、美國胃腸病學(xué)會(ACG)和國際胰腺病協(xié)會/美國胰腺協(xié)會(IAP/APA)發(fā)布的指南，認(rèn)為下列因素對SAP有一定的預(yù)測作用：高齡、共存疾病、BMI>30、胸腔積液或肺浸潤、血細(xì)胞比容>44%、血尿素氮(BUN)>20mg/dL、BUN不斷升高、肌酐水平高、初始SIRS評分≥2、持續(xù)性SIRS、持續(xù)性器官衰竭。
