·黃帝內(nèi)經(jīng)365·
第三章 內(nèi)藏外象
第三節(jié) 藏象結構體系
一、四時五臟陰陽——陰陽藏象（097）
從藏象的功能屬性分析，藏象分為陰陽藏象和五行藏象。這就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的“四時五臟陰陽”理論。
四時五臟陰陽理論認為，四時、五臟、陰陽（五行）這三者是共通的。那么，四時與陰陽是什么關系呢？近代醫(yī)家惲樹玨認為，陰陽的本質(zhì)就是一日之晝夜，一年之寒暑。天地間有了晝夜寒暑的變化，才有了生物，沒有晝夜寒暑的變化，決不可能有生物存在，所以《內(nèi)經(jīng)》才有“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始”的論述。（《群經(jīng)見智錄》）《易·系辭》云，“法象莫大乎天地，變通莫大乎四時。”由此可知，天地間萬事萬物的變化，都依賴于四時寒暑的更迭。
在這里，陰陽成為晝夜寒暑的抽象概念，而藏象陰陽就是把人體藏象系統(tǒng)按概念與物質(zhì)的屬性，概括區(qū)分為陰與陽兩大類，其中“陽”大體是功能性的活動，“陰”則是物質(zhì)性的運動。
我們先來看《內(nèi)經(jīng)》對晝夜陰陽的劃分。
故曰：陰中有陰，陽中有陽。平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中
至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至
平旦，天之陰，陰中之陽也。
這是以一日來分陰陽，而陰陽之中又有陰陽。先解釋幾個時間概念：平旦，日出地平線叫平旦，一般指天亮日出前后；日中，正午；黃昏，日落前后；合夜，日落后，天色漸暗之時；雞鳴，此指半夜。一晝夜間，白天屬陽，黑夜屬陰；上午（平旦至日中）為陽中之陽，下午（日中至黃昏）為陽中之陰；上半夜（合夜至雞鳴）為陰中之陰，下半夜（雞鳴至平旦）為陰中之陽。
故人亦應之，夫言人之陰陽，則外為陽，內(nèi)為陰。言人身之陰陽，則背
為陽，腹為陰。言人身之臟腑中陰陽，則臟者為陰，腑者為陽。肝心脾肺腎
五臟皆為陰，膽胃大腸小腸膀胱三焦六腑皆為陽。
所以欲知陰中之陰，陽中之陽者，何也？為冬病在陰，夏病在陽，春病
在陰，秋病在陽，皆視其所在，為施針石也。
人則與之相應：以內(nèi)外而論則外為陽，內(nèi)為陰；以腹背而論則背為陽，腹為陰；以臟腑而論則六腑（膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦）為陽，五臟（肝、心、脾、肺、腎）為陰。
了解人體陰陽之中復有陰陽的道理，是為了更正確地診斷四時疾病。大體上，冬病在陰，夏病在陽，春病在陰，秋病在陽。這樣，就可以根據(jù)疾病的部位施加針刺和砭石治療。
故背為陽，陽中之陽心也；背為陽，陽中之陰肺也；腹為陰，陰中之陰
腎也，陰中之陽肝也；腹為陰，陰中之至陰脾也。此皆陰陽表里，內(nèi)外雌雄，
相輸應也。故以應天之陰陽也。
（以上《素問·金匱真言論第四》2/3）
臟為陰，腑為陽的陰陽分類，主要是針對臟腑功能而言。如果根據(jù)五臟所處的部位，還有另外一種分類法。心肺居于膈上，近于背，背屬陽，故心肺為陽。其中，心為陽中之陽臟，因心氣通于夏，夏屬陽；肺為陽中之陰臟，因肺氣通于秋，秋屬陰。
肝腎居于腹，腹屬陰，故肝腎為陰。其中，肝氣通于春，春屬陽，故肝以陽臟而居陰位，為陰中之陽臟；腎氣通于冬，冬屬陰，故腎以陰臟而居陰位，為陰中之陰臟。脾位于中焦，為五臟之樞，亦居于腹，通于土氣，故為陰中之至陰。
《靈樞·陽陽系日月》篇，運用易學的兩儀四象原理，并結合四時陽陽升降的特征，區(qū)分出五臟的“陽陽太少”：
心為陽中之太陽，肺為陽中之少陰，肝為陰中之少陽，脾為陰中之至陰，
腎為陰中之太陰。
（《靈樞·陽陽系日月第四十一》2/3）
對這段經(jīng)文，我們重點記住太陽、少陽、太陰、少陰“四象”。四象中的太陽是夏天陽氣盛壯的象征，與心的溫煦功能相似；少陰是秋天陽降陰升的象征，與肺的肅降功能相似；太陰是冬天陰氣盛實的象征，萬物蟄伏，與腎的封藏功能相似；少陽是春天陰降陽升的象征，與肝的疏泄功能相似。
“脾為陰中之至陰”：關于“至陰”之“至”的含義，各家注解不一。一解為“極致”，即脾為陰之極致，程度上甚于陰中之太陰的腎，這顯然與經(jīng)旨不符。一作“始至”、“到達”解，理由之一，脾應長夏，處在夏秋之交，正是由陽入陰之時，即由陽“達于”陰；其二，脾居中州，寄旺于四季之末，“常以四時長四臟”，脾又主運化，是人體氣機運行的樞紐，從這個意義上來說，“至”又有周至、往復轉運之意；其三，在六經(jīng)排列中，三陽經(jīng)之后是三陰經(jīng)，足太陰脾經(jīng)位于三陰經(jīng)之始，含有“始至于陰”的意思。（《黃帝內(nèi)經(jīng)研究大成》）
那么，五臟之氣如何與四時之氣相通應呢？我們來看《素問·六節(jié)藏象論》的表述：
帝曰：臟象何如？岐伯曰：心者生之本，神之處也；其華在面，其充在
血脈，為陽中之太陽，通于夏氣。
“藏象”一詞，在《內(nèi)經(jīng)》中僅見于本篇。所謂藏象，即“藏之于內(nèi)，象之于外”。五臟六腑藏在人體內(nèi)部，我們不得而見，但可根據(jù)它們表露在外的征象，推測臟腑的功能變化。這段話可以看做藏象學說的綱領。
心是生命存亡的根本。心屬陽，陽主生，所以心為生生之本?！吧裰幰病?，原作“神之變也”，神即“十二官”一節(jié)中“心者，君主之官，神明出焉”的那個“神”，聰明睿智都由心變化而出，故神藏于心?！捌淙A在面”：又叫“所榮在面”。華，本義是花，引申義是光華、榮華。花是植物生長旺盛的展現(xiàn)，心的功能活動展現(xiàn)于外，就在于面部的光澤。心屬陽，而頭為諸陽之會；面部血脈豐富，而心主血脈，故其華在面。又因為心在色為赤，故面部色澤以紅潤為正?！捌涑湓谘}”：充，充滿、充足、充養(yǎng)；心有滋養(yǎng)血脈，使血脈充盈的作用。心為陽中之太陽，與夏時之氣相通，也即通于火氣。
肺者，氣之本，魄之處也；其華在毛，其充在皮，為陽中之太陰，通于
秋氣。
肺主一身之氣，故肺為氣之本。肺藏魄，故肺是魄的居所。皮腠毛孔（玄府）是氣出入的通道，所以肺主一身之表，故其華在毛，其充在皮。肺在色為白，故毛以晶亮為正，皮膚以黃白為正。肺屬陰，為陽中之太陰，陽是因為肺與心同居于胸，“太陰”的意思是因為肺在十二經(jīng)為手太陰經(jīng)，按五臟功能，肺應為少陰（《靈樞·陰陽系日月》“肺為陽中之少陰”）。肺與秋氣相通，也即通于金氣。
腎者主蟄，封藏之本，精之處也；其華在發(fā)，其充在骨，為陰中之少陰，
通于冬氣。
腎為胃之關，開竅于二陰并約束之；腎之精宜固藏，忌妄泄，故腎為蟄伏封藏之本。蟄，伏藏；封藏，固守上下關而閉藏。腎藏精，故腎為精之處。發(fā)為血之余，腎精充足則血旺，血旺則發(fā)盛，故其華在發(fā)。腎在色為黑，故發(fā)以黑亮為正。腎主骨髓，腎精生髓，故其充在骨。腎屬陰，為陰中之少陰。腎在十二經(jīng)脈為少陰，按五臟功能應為太陰（《靈樞·陰陽系日月》“腎為陰中之太陰”）。腎與冬氣相通，也即通于水氣。
肝者，罷極之本，魂之居也；其華在爪，其充在筋，以生血氣，其味酸，
其色蒼，此為陽中之少陽，通于春氣。
“肝者罷極之本”：罷極一詞，眾說不一。一說，罷極當作“四極”，如《素問·湯液醪醴論》有言四肢為四極，而肝主筋，故為四極之本（日·丹波元堅《素問紹識》）。一說罷乃“羆”之省字，取熊羆任勞之義（清·高世栻《素問直解》）。一說，罷（罷）字當是“能”字之誤，而“能”音義通“耐”，即耐受疲勞的意思（李今庸《讀古醫(yī)書隨筆》）?！饵S帝內(nèi)經(jīng)研究大成》認為，本文既論“五臟之本”，應主要從肝的生理功能方面理解“罷極”。木有敷和之性，通于春氣，具升發(fā)之功。罷極的本義：罷，停止；極（極），通亟，急速。故“罷極”與“敷和”的意義相近，隱寓了肝主疏泄，貯藏、調(diào)節(jié)血液的功能。
李陽波先生則從厥陰肝木之義解釋“罷極”，從上一年的冬到下一年的春，也即從生數(shù)皆終到萬物復始，這是一個極變的過程，誰能制止這個“極”，使之納入寒極生熱的軌道呢？就是厥陰，兩陰交盡謂之厥陰。劉力紅先生從肝為“將軍之官”的角度，認為罷者休也，已也；極為極端，極致，為諸亂之源，故罷極即罷其諸亂（《思考中醫(yī)》）。
肝藏魂，故肝為魂之處。肝主筋，爪為筋之余，故其華在爪，其充在筋。肝屬木，位居東方，主生發(fā)，故肝生氣血。酸者木之味，蒼者木之色。木旺于春，陽尚未盛，故肝屬陽，為陽中之少陽。肝與春氣相通，也即通于木氣。
脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，
能化糟粕，轉味而入出者也，其華在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黃，
此至陰之類，通于土氣。凡十一臟，取決于膽也。
（以上《素問·六節(jié)藏象論第九》4/5）
“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者”句，《讀素問鈔》認為有錯簡，并改為“脾者，倉廩之本，營之居也，其華在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黃，
胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，名曰器，能化糟粕，轉味而入出者也。此至陰之類，通于土氣。”文義似勝。脾屬臟，主運化水谷精微，營氣就是水谷精微之氣，故為倉廩之本，營氣之處。胃、大腸、小腸、三焦、膀胱五者屬腑，主受盛水谷，故曰器（有形器物）。此六者的總體功能就是轉運、吸收飲食五味的精微物質(zhì)，排泄糟粕。脾主肌肉，其華在唇。“唇四白”：口唇四旁的白肉。脾胃屬土，甘者土之味，黃者土之色。脾土主長夏，或主四季月（“不得獨主于時”），為陰中之至陰，通于土氣。
“凡十一臟，取決于膽”：諸說不一。原文先論四臟之本，最后論倉廩之本時連帶五腑，卻沒有提及膽，但顯然應該把膽包含在內(nèi)?！峨y經(jīng)·三十五難》云：“小腸謂赤腸，大腸謂白腸，膽者謂青腸，胃者謂黃腸，膀胱者謂黑腸。”這是將五腑賦予五行之理。腸者暢也，此五者以通暢為貴，膽只是其中之一，如果“十一臟皆取決于膽”，則是將膽冠于臟腑之首，置君主之官的心于何地？
《黃帝內(nèi)經(jīng)研究大成·藏象研究》認為，“十一”當校作“土”，系傳抄之誤（古文豎排）。按本節(jié)原文，脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，為“至陰之類，通于土氣”，所以此五者均為“土臟”。之所以取決于膽，是因為膽汁決泄于腸胃以助消化；膽氣決通以維持腑氣通降；膽內(nèi)寄相火參與腐熟水谷。只有在這樣的條件下，上述傳化五腑（土臟）才能運化調(diào)暢，所以原文應為“凡土臟，取決于膽也”。關于膽的特殊地位，后文將會論及。
《素問·陽陽應象大論》更是直接將四時氣候與五臟相通應：
故天有精，地有形，天有八紀，地有五理，故能為萬物之父母。清陽上
天，濁陰歸地，是故天地之動靜，神明為之綱紀，故能以生長收藏，終而復
始。
這里，天地對應為陽陽，天有輕清的精氣，地有渾厚的形體。陽精成象于天，陰精布化于地。陽精成象于天，就有了日月星辰，因日月的運行，產(chǎn)生了四時八節(jié)。陰精布化于地，就有了山川河海，因地形的廣袤，區(qū)分出五方五位。“精”：古人認為日月星辰都由天陽之精凝聚而成?！鞍思o”：方位上指八風之紀，時序上指二十四節(jié)氣中的“四立二分二至”八節(jié)，二者有對應關系。“五理”：五行之理。
地之五行與天之八紀在運行過程中有對應關系。如木對應東方春氣，火對應南方夏氣，金對應西方秋氣，水對應北方冬氣，土在方位上寄旺四隅，時序上與“四立”之節(jié)對應。清陽上升為天，濁陰下降歸地，天地陰陽的升降運動是萬物生成的根源，也是四時寒暑交替，萬物生長收藏，終而復始，周運不息的根源。
惟賢人上配天以養(yǎng)頭，下象地以養(yǎng)足，中傍人事以養(yǎng)五臟。天氣通于肺，
地氣通于嗌，風氣通于肝，雷氣通于心，谷氣通于脾，雨氣通于腎。六經(jīng)為
川，腸胃為海，九竅為水注之氣。以天地為之陰陽，陽之汗，以天地之雨名
之；陽之氣，以天地之疾風名之。暴氣象雷，逆氣象陽，故治不法天之紀，
不用地之理，則災害至矣。
（以上《素問·陰陽應象大論第五》7/8）
《內(nèi)經(jīng)》提出“人以天地之氣生”，天地人“三才合一”的理念貫穿于《內(nèi)經(jīng)》醫(yī)學理論的始終。養(yǎng)生之道就是要取法天地人三才之道。效法天，就是善于攝養(yǎng)清陽，使口鼻通利，耳目聰明；效法地，就是善于攝養(yǎng)精血，使四肢充養(yǎng)，筋骨強勁；效法人，就是善于調(diào)理氣機，使五臟協(xié)和，六腑傳化。
天氣（自然界的清氣）經(jīng)喉入通于肺，地氣（水谷之氣）經(jīng)咽入通于胃，春天風（木）之氣通于肝，夏天雷（火）之氣通于心，川谷（土）之氣通于脾，冬天雨（水）之氣通于腎。這里說的是天地五行之氣以各自屬性與五臟相通應。
人體的六陰六陽經(jīng)脈猶如河川，運行氣血；人體的腸胃好比大海，受納水谷；人體的九竅則是水氣輸注、分流的場所。“水注之氣”，即水氣所注，如目流淚，鼻流涕，口流津，二陰排泄尿穢，耳道滲出耵聹等。
以天地自然比擬人事，人體陽加于陰所發(fā)泄的汗，好比天地之間的雨；人體陽氣的運行，好比天地間各類勁風；人體郁火所致的暴怒，好比天地間的雷霆；人體陽氣的上逆，好比天地間陽火的升騰。因此，調(diào)治身體如不能取法八風之紀，遵從五行之理，順應自然規(guī)律，就會發(fā)生災病。
