IBD治療目標(biāo)：誘導(dǎo)并維持臨床緩解以及黏膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生命質(zhì)量。加強對患者的長期管理。 更新內(nèi)容： 治療目標(biāo)增加“加強對患者的長期管理”。同時，對于緩解期UC，新增治療目標(biāo)“維持臨床和內(nèi)鏡的無激素緩解”。 一 活動期的治療 治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎(chǔ)上。主要根據(jù)病情活動性的嚴(yán)重程度、病變累及的范圍和疾病類型（復(fù)發(fā)頻率、既往對治療藥物的反應(yīng)、腸外表現(xiàn)等）制訂治療方案。治療過程中應(yīng)根據(jù)患者對治療的反應(yīng)以及對藥物的耐受情況隨時調(diào)整治療方案。決定治療方案前應(yīng)向患者詳細解釋方案的效益和風(fēng)險，在與患者充分交流并獲得同意后實施。 更新內(nèi)容： 在2012年共識中“據(jù)病情活動性的嚴(yán)重程度、病變累及的范圍制定治療方案”的基礎(chǔ)上，2018年共識新增根據(jù)“疾病類型（復(fù)發(fā)頻率、既往對治療藥物的反應(yīng)、腸外表現(xiàn)等）”制定治療方案。患者不同疾病模式（包括復(fù)發(fā)頻率、疾病過程、對既往治療藥物的反應(yīng)、藥物不良作用、腸外表現(xiàn)、并發(fā)癥）的治療方式和治療藥物會有所不同。如UC合并壞疽性膿皮病，糖皮質(zhì)激素是一線治療方案，英夫利西單克隆抗體、阿達木單克隆抗體或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑也可能有效。 （一）輕度UC 1．氨基水楊酸制劑 氨基水楊酸制劑用藥方案是治療輕度UC的主要藥物，包括傳統(tǒng)的柳氮磺吡啶（SASP）和其他各種不同類型的5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑。SASP療效與其他5-ASA制劑相似，但不良反應(yīng)遠較5-ASA制劑多見。目前尚缺乏證據(jù)顯示不同類型5-ASA制劑的療效有差異。每天1次頓服美沙拉秦與分次服用等效。 更新內(nèi)容： 明確提出每日1次頓服美沙拉秦和分次服用等效。 2．激素 對氨基水楊酸制劑治療無效者，特別是病變較廣泛者，可改用口服全身作用激素（用法詳見中度UC治療）。 （二）中度UC 1．氨基水楊酸制劑： 仍是主要藥物，用法同前。 2．激素： 足量氨基水楊酸制劑治療后（一般2～4周）癥狀控制不佳者，尤其是病變較廣泛者，應(yīng)及時改用激素。按潑尼松0.75～1 mg·kg－1·d－1（其他類型全身作用激素的劑量按相當(dāng)于上述潑尼松劑量折算）給藥。達到癥狀緩解后開始逐漸緩慢減量至停藥，注意快速減量會導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。 3．硫嘌呤類藥物： 包括硫唑嘌呤和6-巰基嘌呤。適用于激素?zé)o效或依賴者。歐美推薦硫唑嘌呤的目標(biāo)劑量為1.5～2.5 mg·kg－1·d－1；我國相關(guān)文獻數(shù)據(jù)顯示，低劑量硫唑嘌呤[（1.23±0.34） mg·kg－1·d－1]對難治性UC患者有較好的療效和安全性，但這篇文獻證據(jù)等級較弱。另外對激素依賴的UC患者，低劑量（1.3 mg·kg－1·d－1）硫唑嘌呤可有效維持疾病緩解。 臨床上UC治療時常會將氨基水楊酸制劑與硫嘌呤類藥物合用，但氨基水楊酸制劑會增加硫嘌呤類藥物的骨髓抑制毒性，應(yīng)特別注意。 4．沙利度胺： 適用于難治性UC的治療，但由于國內(nèi)外均為小樣本臨床研究，故不作為首選治療藥物。 更新內(nèi)容： 新增沙利度胺治療。 5．英夫利西單克隆抗體（infliximab，IFX）： 當(dāng)激素和上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴或不能耐受上述藥物治療時，可考慮IFX治療。國外研究已肯定其療效，我國IFX Ⅲ期臨床試驗也肯定其對中重度UC的療效，其8周臨床應(yīng)答率為64%，黏膜愈合率為34%。 更新內(nèi)容： 肯定IFX治療療效。 6．選擇性白細胞吸附療法： 其主要機制是減低活化或升高的粒細胞和單核細胞。我國多中心初步研究顯示其對輕中度UC有一定療效。對于輕中度UC患者，特別是合并機會性感染者可考慮應(yīng)用。 遠段結(jié)腸炎的治療：對病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸者，強調(diào)局部用藥（病變局限在直腸用栓劑，局限在直腸乙狀結(jié)腸用灌腸劑），口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。輕度遠段結(jié)腸炎可視情況單獨局部用藥或口服和局部聯(lián)合用藥；中度遠段結(jié)腸炎應(yīng)口服和局部聯(lián)合用藥；對于病變廣泛者口服和局部聯(lián)合用藥亦可提高療效。局部用藥有美沙拉秦栓劑；美沙拉秦灌腸劑。激素如氫化可的松琥珀酸鈉鹽（禁用酒石酸制劑）；布地奈德泡沫劑，適用于病變局限在直腸者，布地奈德的全身不良反應(yīng)少。不少中藥灌腸劑如錫類散亦有效，可試用。 更新內(nèi)容： 新增選擇性白細胞吸附療法。 （三）重度UC 病情重、發(fā)展快，處理不當(dāng)會危及生命。應(yīng)收治入院，予積極治療。 1．一般治療： ①補液、補充電解質(zhì)，防治水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，特別是注意補鉀。便血多、血紅蛋白過低者適當(dāng)輸紅細胞。病情嚴(yán)重者暫禁食，予胃腸外營養(yǎng)。 ②糞便和外周血檢查是否合并C.diff或CMV感染，糞便培養(yǎng)排除腸道細菌感染。如有則進行相應(yīng)處理。 ③注意忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片類制劑、NSAID等，以避免誘發(fā)結(jié)腸擴張。 ④對中毒癥狀明顯者可考慮靜脈使用廣譜抗菌藥物。 2．靜脈用糖皮質(zhì)激素： 為首選治療。甲潑尼龍40～60 mg/d，或氫化可的松300～400 mg/d，劑量加大不會增加療效，但劑量不足會降低療效。 3．需要轉(zhuǎn)換治療的判斷與轉(zhuǎn)換治療方案的選擇： 在靜脈使用足量激素治療3 d仍然無效時，應(yīng)轉(zhuǎn)換治療方案。轉(zhuǎn)換治療方案有兩大選擇，一是轉(zhuǎn)換藥物的治療，如轉(zhuǎn)換藥物治療4～7 d無效者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)手術(shù)治療；二是立即手術(shù)治療。 ①環(huán)孢素：2～4 mg·kg－1·d－1靜脈滴注。該藥起效快，短期有效率可達60%～80%，我國前瞻性隨機對照臨床研究顯示2 mg·kg－1·d－1和3 mg·kg－1·d－1劑量下臨床療效相似。使用該藥期間需定期監(jiān)測血藥濃度，嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)。有效者待癥狀緩解后，改為繼續(xù)口服使用一段時間（不超過6個月），逐漸過渡到硫嘌呤類藥物維持治療。研究顯示，以往服用過硫嘌呤類藥物者應(yīng)用環(huán)孢素的短期和長期療效顯著差于未使用過硫嘌呤類藥物者。 ②他克莫司：作用機制與環(huán)孢素類似，也屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。研究顯示，他克莫司治療重度UC的短期療效基本與環(huán)孢素相同，其治療的UC患者44個月的遠期無結(jié)腸切除率累計為57%。 ③ IFX：是重度UC患者較為有效的挽救治療措施。 ④手術(shù)治療：在轉(zhuǎn)換治療前應(yīng)與外科醫(yī)師和患者密切溝通，以權(quán)衡先予“轉(zhuǎn)換”治療或立即手術(shù)治療的利弊，視具體情況決定。對中毒性巨結(jié)腸患者一般宜早期實施手術(shù)。 更新內(nèi)容： ①去除'拯救'治療的說法，統(tǒng)一稱為'轉(zhuǎn)換'治療。 ②轉(zhuǎn)換治療的時機為'在靜脈用足量激素治療3 d仍然無效時，應(yīng)轉(zhuǎn)換治療方案'。 ③轉(zhuǎn)換治療方案的選擇。 4．血栓預(yù)防和治療： 研究顯示中國IBD患者靜脈血栓發(fā)生率為41.45/10萬，大量文獻顯示重度UC患者活動期時血栓形成風(fēng)險增加，故建議可考慮預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素降低血栓形成風(fēng)險。 更新內(nèi)容： 新增UC合并血栓的防治。 5．合并機會性感染的治療： 重度UC患者特別是發(fā)生激素?zé)o效時要警惕機會性感染，一旦合并C.diff感染和CMV結(jié)腸炎，應(yīng)給予積極的藥物治療，治療C.diff感染的藥物有甲硝唑和萬古霉素等。治療CMV結(jié)腸炎的藥物有更昔洛韋和膦甲酸鈉等。 更新內(nèi)容： 新增合并感染的治療。 二 緩解期的維持治療 UC維持治療的目標(biāo)是維持臨床和內(nèi)鏡的無激素緩解。 （一）需要維持治療的對象 除輕度初發(fā)病例、很少復(fù)發(fā)且復(fù)發(fā)時為輕度易于控制者外，均應(yīng)接受維持治療。 （二）維持治療的藥物 激素不能作為維持治療藥物。維持治療藥物的選擇視誘導(dǎo)緩解時用藥情況而定。 1．氨基水楊酸制劑： 由氨基水楊酸制劑或激素誘導(dǎo)緩解后以氨基水楊酸制劑維持，用原誘導(dǎo)緩解劑量的全量或半量，如用SASP維持，劑量一般為2～3 g/d，并應(yīng)補充葉酸。遠段結(jié)腸炎以美沙拉秦局部用藥為主（直腸炎用栓劑，每晚1次；直腸乙狀結(jié)腸炎用灌腸劑，隔天至數(shù)天1次），聯(lián)合口服氨基水楊酸制劑效果更好。 2．硫嘌呤類藥物： 用于激素依賴者、氨基水楊酸制劑無效或不耐受者、環(huán)孢素或他克莫司有效者。劑量與誘導(dǎo)緩解時相同。 3．IFX： 以IFX誘導(dǎo)緩解后繼續(xù)IFX維持。 4．其他： 腸道益生菌和中藥治療維持緩解的作用尚待進一步研究。 （三）維持治療的療程 氨基水楊酸制劑維持治療的療程為3～5年或長期維持。對硫嘌呤類藥物和IFX維持治療的療程未達成共識，視患者具體情況而定。 三 外科手術(shù)治療 （一）絕對指征 大出血、穿孔、癌變，以及高度疑為癌變。 （二）相對指征 ①積極內(nèi)科治療無效的重度UC，合并中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效者宜更早行外科干預(yù)。 ②內(nèi)科治療療效不佳和（或）藥物不良反應(yīng)已嚴(yán)重影響生命質(zhì)量者，可考慮外科手術(shù)。 四 癌變監(jiān)測 （一）監(jiān)測時間 起病8～10年的所有UC患者均應(yīng)行1次結(jié)腸鏡檢查，以確定當(dāng)前病變的范圍。如為蒙特利爾分型E3型，則此后隔年行結(jié)腸鏡復(fù)查，20年后每年行結(jié)腸鏡復(fù)查；如為E2型，則從起病15年開始隔年行結(jié)腸鏡復(fù)查；如為E1型，無需結(jié)腸鏡監(jiān)測。合并原發(fā)性硬化性膽管炎者，從該診斷確立開始每年行結(jié)腸鏡復(fù)查。 （二）腸黏膜活檢 多部位、多塊活檢，以及懷疑病變部位取活檢。色素內(nèi)鏡有助識別病變，指導(dǎo)活檢。放大內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡等可進一步提高活檢的針對性和準(zhǔn)確性。 （三）病變的處理 癌變、平坦黏膜上的高度異型增生應(yīng)行全結(jié)腸切除；平坦黏膜上的低度異型增生可行全結(jié)腸切除，或3～6個月后隨訪，如仍為同樣改變亦應(yīng)行全結(jié)腸切除；隆起型腫塊上發(fā)現(xiàn)異型增生而不伴有周圍平坦黏膜上的異型增生，可予內(nèi)鏡下腫塊摘除，之后密切隨訪，如無法行內(nèi)鏡下摘除則行全結(jié)腸切除。 本文摘自： 1. 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組. 炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018年，北京). 中華消化雜志, 2018,38(5) : 292-311. 2. 張玉潔, 梁潔, 吳開春. 炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018年，北京)潰瘍性結(jié)腸炎部分解讀. 中華消化雜志, 2018, 38( 5 ): 312-314. 關(guān)注消化界，精彩每天不斷！
