來(lái)源：醫(yī)學(xué)之聲 作者：高麗麗 炎癥性腸病用藥 炎癥性腸病（IBD）是原因不明的一組非特異性慢性胃腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）、克羅恩?。–D）和未定型結(jié)腸炎（IC）。其中，IC指結(jié)腸病變既不能確定為CD又不能確定為UC的結(jié)腸病變，病變主要位于近段結(jié)腸，遠(yuǎn)段結(jié)腸一般不受累，即使遠(yuǎn)段結(jié)腸受累，病變也很輕。UC、CD和IC三者均可合并不同程度體重下降、生長(zhǎng)遲緩和全身癥狀。 一．潰瘍性結(jié)腸炎（UC）用藥 UC是一種慢性非特異性結(jié)腸炎癥，病變主要累及結(jié)腸黏膜和黏膜下層，大多從遠(yuǎn)端結(jié)腸開始，逆行向近段發(fā)展，可累及全結(jié)腸甚至末端回腸，呈連續(xù)性分布，臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、黏液血便、腹痛。治療藥物主要是氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑。 ⑴活動(dòng)期UC的治療 ①病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸，應(yīng)局部用藥(病變局限在直腸用栓劑，局限在直腸乙狀結(jié)腸用灌腸劑)，口服與局部用藥聯(lián)用療效更佳。 ②輕度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可單獨(dú)局部用藥或口服和局部聯(lián)合用藥；中度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎應(yīng)口服和局部聯(lián)合用藥；對(duì)病變廣泛口服和局部聯(lián)合用藥可提高療效。 局部用藥有美沙拉秦栓劑0.5-1.0g/次，1-2次/d；美沙拉秦灌腸劑1-2g/次，1-2次/d。糖皮質(zhì)激素如氫化可的松琥珀酸鈉鹽(禁用酒石酸制劑)每晚100-200mg；布地奈德泡沫劑2mg/次，1-2次/d，適用于病變局限在直腸者。 ③重度UC忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片類制劑、NSAID等，以避免誘發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張。 分類 藥物 使用注意事項(xiàng) 氨基水楊酸制劑 柳氮磺吡啶（SASP）、奧沙拉秦、美沙拉秦、巴柳氮 ①可用于輕、中度活動(dòng)期UC。 ②SASP療效與其他制劑相似，但不良反應(yīng)多見。 糖皮質(zhì)激素 潑尼松、布地奈德等 ①用于足量氨基水楊酸制劑治療后(一般2-4周)癥狀控制不佳，尤其是病變較廣泛的輕、中度活動(dòng)期UC。潑尼松0.75-1mg/(kg·d)(其他糖皮質(zhì)激素的劑量按相當(dāng)于上述潑尼松劑量折算)。達(dá)到癥狀緩解后開始逐漸緩慢減量至停藥，注意快速減量會(huì)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。 ②用于重度活動(dòng)性UC，靜脈用糖皮質(zhì)激素為首選治療。甲潑尼龍40-60mg/d，或氫化可的松300-400mg/d。靜脈使用足量糖皮質(zhì)激素治療3d仍然無(wú)效時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)換治療方案，視病情嚴(yán)重程度和惡化傾向，也可適當(dāng)延遲(如7d)。 免疫抑制劑 硫嘌呤類藥物：硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤(6-MP) 適用于糖皮質(zhì)激素?zé)o效或依賴的中度活動(dòng)期UC。常與氨基水楊酸制劑合用，但后者會(huì)增加硫嘌呤類藥物骨髓抑制的毒性，需特別注意。 環(huán)孢素(CsA) ①用于重度活動(dòng)期UC。 ②2-4mg/(kg·d)靜脈滴注。有效者待癥狀緩解，改為繼續(xù)口服使用一段時(shí)間(不超過(guò)6個(gè)月)，逐漸過(guò)渡到硫嘌呤類藥物維持治療。 ③該藥起效快，使用該藥期間需定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。 他克莫司 用于重度活動(dòng)期UC。作用機(jī)制與CsA類似，治療重度UC短期療效基本與CsA相同。 生物制劑 英夫利西單克隆抗體(IFX) 用于中度、重度活動(dòng)期UC。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療無(wú)效或不能耐受或糖皮質(zhì)激素依賴時(shí)，可考慮IFX治療。 ⑵緩解期的UC維持治療 ①糖皮質(zhì)激素不能作為維持治療藥物。 ②氨基水楊酸制劑：由氨基水楊酸制劑或糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解后以氨基水楊酸制劑維持，用原誘導(dǎo)緩解劑量的全量或半量，療程為3-5年或長(zhǎng)期維持。SASP維持，一般為2-3g/d，并應(yīng)補(bǔ)充葉酸。遠(yuǎn)段結(jié)腸炎以美沙拉秦局部用藥為主，直腸炎用栓劑每晚1次，直腸乙狀結(jié)腸炎用灌腸劑隔天至數(shù)天1次，可聯(lián)合口服氨基水楊酸制劑。 ③硫嘌呤類藥物：用于糖皮質(zhì)激素依賴者、氨基水楊酸制劑無(wú)效或不耐受者、環(huán)孢素或他可莫司有效者。劑量與誘導(dǎo)緩解時(shí)相同。 ④IFX：IFX誘導(dǎo)緩解后繼續(xù)IFX維持。 二．克羅恩?。–D）用藥 CD為一種慢性肉芽腫炎癥，病變呈穿壁性炎癥，多為節(jié)段性、非對(duì)稱分布，可累及胃腸道各部位，以末段回腸和附近結(jié)腸為主，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瘺管和肛門病變。治療藥物主要是氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑。 ⑴活動(dòng)期CD的治療 分類 藥物 使用注意事項(xiàng) 氨基水楊酸制劑 柳氮磺吡啶（SASP）、奧沙拉秦、美沙拉秦、巴柳氮 適用于結(jié)腸型、回腸型和回結(jié)腸型的輕度活動(dòng)期CD，對(duì)中度活動(dòng)期CD療效不明確。 糖皮質(zhì)激素 潑尼松、布地奈德等 ①病變局限在回腸末端、回盲部或升結(jié)腸的輕度活動(dòng)期CD，布地奈德療效優(yōu)于美沙拉秦。 ②糖皮質(zhì)激素是最常用的中度活動(dòng)期CD的治療藥物。病變局限于回盲部者，為減少全身作用激素的不良反應(yīng)，可考慮布地奈德，但該藥的療效不如全身用激素。 ③重度活動(dòng)期CD，可口服或靜脈給藥，如潑尼松0.75-1mg·/(kg·d)。 免疫抑制劑 硫嘌呤類藥物：硫唑嘌呤和6-MP（兩藥療效相似） ①糖皮質(zhì)激素?zé)o效或依賴時(shí)的中度活動(dòng)期CD，可加用硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤。使用硫唑嘌呤出現(xiàn)不良反應(yīng)者換用6-MP，部分可耐受。硫嘌呤類藥物治療無(wú)效或不能耐受者，可考慮換用甲氨蝶呤。 ②對(duì)誘導(dǎo)活動(dòng)期CD緩解與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同作用，但起效慢(硫唑嘌呤用藥12-16周后才達(dá)到最大療效)，其作用主要是在糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)癥狀緩解后，繼續(xù)維持撤離糖皮質(zhì)激素的緩解。 ③硫唑嘌呤的不良反應(yīng)以服藥3個(gè)月內(nèi)常見，又尤以1個(gè)月內(nèi)最常見，但骨髓抑制可遲發(fā)，甚至有發(fā)生在1年及以上。甲氨蝶呤早期胃腸道反應(yīng)常見，葉酸可減輕胃腸道反應(yīng)，應(yīng)常規(guī)同時(shí)使用，用藥期間和停藥后數(shù)個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免妊娠。 甲氨蝶呤 生物制劑 IFX ①用于糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療無(wú)效或不能耐受或糖皮質(zhì)激素依賴的中度、重度活動(dòng)期CD。也可一開始就用于重度活動(dòng)期CD。 ②不良反應(yīng)為藥物輸注反應(yīng)、遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)(血清病樣反應(yīng))、自身抗體和藥物性紅斑狼瘡、感染如呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染、惡性腫瘤、皮膚反應(yīng)如濕疹和銀屑病等、神經(jīng)系統(tǒng)受損如神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變、肝功能異常、血液系統(tǒng)異常如白細(xì)胞和血小板減少。 ③近3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)活疫苗接種者禁用抗TNF藥物，使用抗TNF藥物期間禁忌接種活疫苗。 ⑵藥物誘導(dǎo)緩解后的CD維持治療 ①糖皮質(zhì)激素不應(yīng)用于維持緩解。 ②氨基水楊酸制劑：適用氨基水楊酸制劑誘導(dǎo)緩解后仍以氨基水楊酸制劑作為緩解期的維持治療。氨基水楊酸制劑對(duì)激素誘導(dǎo)緩解后維持緩解的療效不確定。 ③硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤：硫唑嘌呤是糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解后用于維持緩解最常用的藥物，能有效維持撤離糖皮質(zhì)激素的臨床緩解或在維持癥狀緩解下減少糖皮質(zhì)激素用量。 ④抗TNF-α單克隆抗體如IFX：使用抗TNF-α單克隆抗體誘導(dǎo)緩解后應(yīng)以抗TNF-α單克隆抗體維持治療。 參考文獻(xiàn)： 1兒童炎癥性腸病診斷規(guī)范共識(shí)意見[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2010,25(4):263 2炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(2018年·北京)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2018，38(9):796-809 3王俊珊等.炎癥性腸病的診斷和藥物治療相關(guān)指南解讀[J].醫(yī)藥專論,2015,36(12):809-812 4抗腫瘤壞死因子α單克隆抗體治療炎癥性腸病專家共識(shí)(2017)[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2017,8(4-5):139-143
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