由北京協(xié)和醫(yī)院錢家鳴教授牽頭，協(xié)和IBD團隊專家授課的“炎癥性腸?。↖BD）的規(guī)范化診斷和治療”系列課程已經(jīng)精彩開課。
這一系列課程將給大家介紹炎癥性腸病的規(guī)范化診療。其中楊紅教授給大家分享了“潰瘍性結(jié)腸炎的診斷和治療”相關(guān)知識。
下面請看“情報官”的聽課筆記
一、潰瘍性結(jié)腸炎的流行病學
我國炎癥性腸病（IBD）患病率仍低于西方國家，但IBD病例數(shù)逐年增加，已由少見病發(fā)展為常見病。
2007年歐陽欽教授和中國IBD協(xié)作組，對1990-2003年間3100例潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和515例克羅恩?。–D）患者回顧分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國IBD患者呈逐年增加趨勢。UC患病率約為11.6/10萬，CD約為1.4/10萬。
北京協(xié)和醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，黑龍江省大慶市標化后UC發(fā)病率為1.64/10萬
二、UC的臨床特點
1. 臨床疾病分型
UC臨床主要分為初發(fā)型和慢性復發(fā)型。
西方國家約50％的UC患者為慢性復發(fā)型，國內(nèi)研究顯示約46％UC患者為慢性復發(fā)型。
2. 病變范圍
分為E1直腸型，E2左半結(jié)腸型和E3廣泛結(jié)腸型。
我國和西方國家不同類型的比例：
3. 病變程度
UC患者以輕度（35.4％）和中度（42.9％）為主，重度占21.7％。
4. UC手術(shù)率
西方國家手術(shù)率達30.0％-37.6％，我國為17.9％。
亞洲國家手術(shù)率低于西方國家，這可能與UC嚴重度較輕以及手術(shù)適應證較保守有關(guān)。
三、UC的診斷和鑒別診斷
潰瘍性結(jié)腸炎診斷步驟要經(jīng)歷詢問病史和體檢、實驗室檢查、結(jié)腸鏡檢查（應進入末段回腸）并活檢、鋇劑灌腸檢查或CT/MRI結(jié)腸顯像。
潰瘍性結(jié)腸炎診斷經(jīng)歷擬診、疑診和確診的過程。
擬診：典型臨床表現(xiàn)、持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便、腹痛
疑診：結(jié)合結(jié)腸鏡特征、放射影像特征
確診：粘膜活檢組織病理學特征、手術(shù)切除標本病理特征
1. 潰瘍性結(jié)腸炎診斷應注意的問題
粘液血便是UC最常見的癥狀。低于6周的腹瀉病程需與多數(shù)感染性腸炎鑒別。問診注意加重或者緩解的因素：戒煙和NSAIDs是 UC加重因素。
結(jié)腸鏡檢查并活檢是UC診斷的主要依據(jù)。結(jié)腸鏡檢查應進入末段回腸并活檢。
UC患者結(jié)腸鏡下95％直腸受累。
結(jié)腸鏡下病變呈連續(xù)性、彌漫性分布。治療后的UC可能表現(xiàn)為跳躍性的潰瘍，直腸不受累，行組織活檢與CD區(qū)分。
對于病變不累及直腸（未經(jīng)藥物治療者）、倒灌性回腸炎（全結(jié)腸炎癥伸延至回腸）及其他難以與CD鑒別的情況，建議進行小腸檢查。
結(jié)腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無法通過時，可應用鋇劑灌腸檢查或CT、MRI結(jié)腸顯像顯示鏡端未及部位。
重癥UC進行診斷和鑒別診斷時，可行不作常規(guī)腸道準備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢，操作要輕柔少注氣。
結(jié)合放大內(nèi)鏡技術(shù)可以提高UC癌變的診斷準確率。
2. 潰瘍性結(jié)腸炎疾病評估
Montreal UC 病變范圍分類
改良Truelove 和Witts疾病嚴重程度分型
3. 潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別診斷
急性感染性腸炎
阿米巴腸病
腸道血吸蟲病
腸結(jié)核
真菌性腸炎
抗菌藥物相關(guān)性腸炎
缺血性結(jié)腸炎
放射性腸炎
嗜酸粒細胞性腸炎
過敏性紫癜
膠原性結(jié)腸炎
四、炎癥性腸病治療原則
IBD的治療與發(fā)病機制和發(fā)病過程有關(guān)。
目前認為IBD的發(fā)病和遺傳易感性、環(huán)境飲食因素、腸道菌群以及先天/適應性免疫應答有關(guān)。
50年代引入了糖皮質(zhì)激素治療IBD，60年代開始使用免疫抑制劑，后來出現(xiàn)了生物制劑治療。
1. 重癥UC死亡率演變歷程：
1933年為70%；1950s出現(xiàn)結(jié)腸切除術(shù)后，死亡率降為20-25%；1970s出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素后，死亡率進一步降到7%；
目前由于生物制劑的出現(xiàn)以及先進的疾病管理理念，重癥UC的死亡率為1%。
2. 潰瘍性結(jié)腸炎治療指南（2012）
輕度：柳氮磺胺吡啶（SASP）、5-氨基水楊酸（5-ASA）
中度：5-ASA仍為主要藥物。對于5-ASA治療2-4周癥狀控制不佳且病變廣泛者，可使用激素治療，劑量為0.75-1 mg/kg/d。激素依賴或無效的患者，使用硫唑嘌呤（AZA，1.5-2.5 mg/kg/d）或英夫利西單抗。
重度：靜脈用激素，甲強龍40-60mg/d，氫化可的松 300-400mg/d。激素治療5天無效后轉(zhuǎn)換治療，可選擇環(huán)孢素2-4mg/kg/d靜脈滴注或英夫利西。還可以選擇手術(shù)治療。
3. 2018年共識解讀－潰瘍性結(jié)腸炎治療
IBD治療目標：誘導并維持臨床緩解以及黏膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生命質(zhì)量，加強對患者的長期管理。
患者的長期管理包括：
治療藥物和藥物副作用的管理
對患者疾病教育和心理支持的管理
教育患者做好自我管理?；颊叩淖晕夜芾戆ê芏喾矫妫河盟幰缽男?、定期規(guī)律門診隨診、定期內(nèi)鏡監(jiān)測、生活飲食控制、心理健康等。
關(guān)于5-氨基水楊酸（美沙拉嗪）制劑
尚缺乏證據(jù)顯示不同類型5－ASA制劑的療效有差異。每天1次頓服美沙拉秦和分次服用等效。
頓服可能會提高患者服藥依從性。文獻顯示，美沙拉嗪4g qd或2g bid與1g qid服用的癥狀緩解和粘膜愈合療效相當。
關(guān)于白細胞洗滌技術(shù)
對于輕中度UC患者，特別是合并機會感染者可考慮應用選擇性白細胞吸附療法。
北京協(xié)和醫(yī)院牽頭進行的多中心研究顯示，白細胞洗滌技術(shù)對輕中度UC治療有效率可達70.59%。
關(guān)于英夫利西單抗（IFX）
當激素和上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴或不能耐受上述藥物治療時，可考慮IFX治療。
我國的多中心隨機雙盲安慰劑對照研究結(jié)果顯示，使用IFX，第26周黏膜愈合率和第26周臨床緩解率優(yōu)于安慰劑。
關(guān)于血栓形成風險
血栓預防和治療：研究顯示中國IBD患者靜脈血栓發(fā)生率為41.45/10萬。
大量文獻顯示重度UC患者活動期時血栓形成風險增加，故建議可考慮預防性應用低分子肝素降低血栓形成風險.
五、氨基水楊酸制劑的治療
輕中度活動UC首選氨基水楊酸制劑
遠端結(jié)腸炎灌腸治療中，氨基水楊酸制劑為一線用藥
不同劑型療效無顯著差異
緩解期UC的主要維持藥物
5-ASA治療關(guān)注的問題：
醫(yī)生角度：針對不同的病情，使用合理的劑量（療效與劑量相關(guān)）。劑量不足導致療效欠佳，劑量過高則會引起副作用。
在劑型上也要有所選擇：口服、栓劑、灌腸劑（前體藥物和緩釋藥）
患者角度：提高依從性，不能僅憑癥狀減量或停藥，或擔心藥物不良反應停藥。同時注意藥物相互作用。
有文獻報道，口服5-ASA劑量與粘膜內(nèi)濃度有相關(guān)性。當口服5-ASA劑量從1.2g/d增加到2.4g/d，組織內(nèi)藥物濃度有所升高。增加到4.8g/d時，血液中5-ASA代謝物增加，但組織內(nèi)藥物濃度為增加。
左半結(jié)腸炎提倡局部用藥：局部用藥可明顯提高左半結(jié)腸粘膜內(nèi)藥物濃度，局部用藥5-ASA濃度是單純口服的20-200倍。
黏膜內(nèi)5-ASA濃度與腸道炎癥呈負相關(guān)，黏膜內(nèi)5-ASA濃度與黏膜愈合相關(guān)。
六. 糖皮質(zhì)激素治療
緩解期不應使用糖皮質(zhì)激素
輕中度UC足量氨基水楊酸類制劑治療2~4周，治療無效者選用糖皮質(zhì)激素治療
重度UC首選的治療藥物
輕中度活動UC糖皮質(zhì)激素按潑尼松0.75-1mg/kg/d計算給藥
重度UC治療首選靜脈糖皮質(zhì)激素，甲基潑尼松龍40-60mg/d，或氫化可的松300-400mg/d
超劑量不會增加療效，但劑量不足會降低療效
七、免疫抑制劑
激素無效或依賴患者，可選用免疫抑制劑治療
歐美推薦的硫唑嘌呤目標劑量為1.5-2.5mg/kg/d
在中國治療劑量尚未得到共識
聯(lián)合應用氨基水楊酸制劑會增加硫嘌呤類藥物骨髓抑制的毒性，需要嚴密監(jiān)測
環(huán)孢素A
起效快
短期有效率可達60%-80%
使用期間需定期監(jiān)測血藥濃度（有效濃度100-200ng/ml)
有效者，待癥狀緩解改為口服，逐漸過渡到硫嘌呤類藥物維持治療
5-7天無效者，及時轉(zhuǎn)手術(shù)治療
八、生物制劑
當激素及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴，或不能耐受上述藥物治療時可考慮IFX治療
重度UC拯救治療方案
九、手術(shù)指征及時機
絕對指征
大出血：內(nèi)科治療24-48h出血不止。行全結(jié)直腸切除回腸造口術(shù)。
穿孔：腹平片或CT發(fā)現(xiàn)游離氣體。行急診結(jié)腸次全切除回腸造口術(shù)。
惡變或高度懷疑惡變：結(jié)直腸，高度異型增生，腸腔狹窄。手術(shù)方式綜合檢查結(jié)果制定。
相對指征
中毒性巨結(jié)腸：內(nèi)科治療48-72h無效。行全結(jié)腸切除回腸造口術(shù)
內(nèi)科治療無效的急性UC：最佳手術(shù)評估時間為靜脈素治療后第3天。激素或其它方案10天無效考慮手術(shù)。
常用手術(shù)預測指標：大便次數(shù)、CRP、腹部影像學。
十、疾病隨訪
潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性疾病，定期隨訪是患者管理的關(guān)鍵。
在隨訪過程中，應關(guān)注消化道癥狀，體征的緩解，全身癥狀緩解，實驗室指標的改善、內(nèi)鏡黏膜愈合。
同時需警惕臨床與實驗室指標內(nèi)鏡檢測結(jié)果的非同步性。
臨床未緩解的患者，應進行原因分析：診斷是否正確？用藥是否有類別、劑型、劑量選擇的錯誤？是否存在合并癥和并發(fā)癥？以及是否治療時間尚不夠？
