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來(lái)源：2012年11月1日 《中國(guó)美容醫(yī)學(xué)》2012年第21期

隨著我國(guó)人口老齡化的到來(lái)，老年無(wú)牙頜患者亦日趨增多。經(jīng)濟(jì)條件的改善，生活質(zhì)量的不斷提高，患者對(duì)義齒修復(fù)的要求越來(lái)越高。但是，如何解決牙槽嵴嚴(yán)重吸收呈扁平狀甚至松軟牙槽嵴而又不能接受種植義齒的高齡老人的全口義齒修復(fù)問(wèn)題一直困擾著臨床醫(yī)生。作為一項(xiàng)修復(fù)工作的開(kāi)始，印模的好壞在很大程度上決定了患者未來(lái)義齒的舒適度以及功能上的穩(wěn)定和固位[1]。筆者對(duì)3年來(lái)接診的28例牙槽嵴低平、固位條件差的老年患者進(jìn)行全口義齒修復(fù)，探討牙槽嵴嚴(yán)重萎縮吸收的印模制取方法，獲得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：

選擇2009～2012年在濟(jì)南市口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科就診的28例(男10例，女18例)低平牙槽嵴的無(wú)牙牙合患者，年齡61～94歲，平均72歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者全身狀況良好，無(wú)精神疾病和顳下頜關(guān)節(jié)疾病史；②口腔粘膜和唾液分泌無(wú)明顯異常；③根據(jù)牙槽嵴的分類(lèi)法，患者牙槽嵴的吸收程度為Ⅳ類(lèi)(低平狀或凹形牙槽嵴)。

1.2材料：

成品托盤(pán)，藻酸鹽和硅橡膠印模材，光固化基托樹(shù)脂，超硬石膏和普通石膏。    

1.3修復(fù)方法：

用成品無(wú)牙牙合托盤(pán)，藻酸鹽印模材料，以傳統(tǒng)的開(kāi)口印模法取初印模，翻制普通石膏模型。用紅蠟把石膏模型的倒凹填上，在下頜牙槽嵴頂、下頜隆突處涂一層薄蠟作緩沖，而后再涂布一層分離劑。用光固化基托樹(shù)脂制作個(gè)別托盤(pán)，托盤(pán)手柄采用唇外手柄。試戴個(gè)別托盤(pán)，托盤(pán)邊緣距粘膜轉(zhuǎn)折處2mm，舌側(cè)基托伸展不要越過(guò)下頜舌骨嵴[2]，接觸組織面穩(wěn)定無(wú)翹動(dòng)，手柄不妨礙唇、頰肌的運(yùn)動(dòng)。采用流動(dòng)性較好的棒狀紅膏做邊緣整塑，在不妨礙粘膜皺襞、系帶以及舌的功能活動(dòng)的條件下應(yīng)充分伸展印模邊緣。舌的過(guò)度運(yùn)動(dòng)會(huì)造成義齒邊緣伸展不足，所以在進(jìn)行下頜舌側(cè)邊緣整塑時(shí)應(yīng)讓患者放松，舌頭處于舒適狀態(tài)[3]，頰側(cè)整塑時(shí)囑患者大張口，勿做嘬嘴動(dòng)作。對(duì)于任何伸展不足或伸展過(guò)度的區(qū)域都應(yīng)仔細(xì)檢查并進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，整塑完成后的紅膏邊緣應(yīng)光滑連續(xù)，表面呈亞光狀態(tài)[1]。觀察患者口腔情況，如有松軟牙槽嵴，確定松軟組織的范圍，將松軟牙槽嵴處托盤(pán)磨除，口內(nèi)試托盤(pán)，保證全部松軟組織均暴露[4]。將硅橡膠輕體材料涂在個(gè)別托盤(pán)上，將托盤(pán)放入患者口內(nèi)，同時(shí)將材料打到托盤(pán)開(kāi)窗處所暴露的松軟組織上。進(jìn)行功能整塑時(shí)，應(yīng)保證裝有印模材料的托盤(pán)在口腔中保持正確而穩(wěn)定的位置，避免移動(dòng)，直到印模材料完全凝固為止。一旦印模材料凝固，即可將印模取下，進(jìn)行檢查。如無(wú)問(wèn)題，可用超硬石膏進(jìn)行圍模灌注。  

2 結(jié)果

完成低平牙槽嵴總義齒修復(fù)28例，進(jìn)行嚴(yán)格正中牙合、前伸牙合及側(cè)方牙合調(diào)牙合，經(jīng)臨床戴用、隨訪均示固位良好，進(jìn)食義齒穩(wěn)定，修復(fù)后僅有3例有粘膜壓痛，經(jīng)復(fù)診調(diào)磨后癥狀消失。  

3 討論

長(zhǎng)時(shí)間的牙列缺失及不良義齒的戴用經(jīng)常造成下頜骨的嚴(yán)重吸收，表現(xiàn)為剩余牙槽嵴吸收至頜骨本體，牙槽嵴呈平形甚至凹形，部分或全部咀嚼粘膜由被覆粘膜取代，肌靜力區(qū)的范圍大大縮小甚至消失，往往存在過(guò)度活動(dòng)松軟的牙槽嵴組織，承托區(qū)的范圍不易確定，系帶附著點(diǎn)接近牙槽嵴頂或與之平齊[5]，加大臨床修復(fù)工作的難度。其中下頜義齒修復(fù)更為困難，可能因?yàn)橄骂M骨的萎縮吸收較上頜為快。加之舌的運(yùn)動(dòng)和肌肉附著復(fù)雜，使其固位穩(wěn)定差，修復(fù)治療成功率較低。如何在伴有松軟組織的低平牙槽嵴患者中設(shè)計(jì)固位良好、加載后口腔舒適的全口義齒，一直是口腔修復(fù)科醫(yī)生探討的問(wèn)題。    

在國(guó)外該類(lèi)患者常采用種植義齒或外科手術(shù)增加骨量等方法后再行全口義齒修復(fù)。而國(guó)內(nèi)因老年人健康狀況、經(jīng)濟(jì)條件等所限，開(kāi)展種植修復(fù)比較困難[6]。為了提高老年患者的生活質(zhì)量，醫(yī)生應(yīng)最大限度地利用患者口腔現(xiàn)有的基本條件，其中關(guān)鍵在于精確的印模和良好的邊緣封閉[7]。適當(dāng)?shù)募雍裆舷骂M基托的邊緣有助于形成邊緣封閉，增加義齒與粘膜間的吸附力從而起到提高固位力的作用。  

無(wú)牙牙合的印模是全口義齒基托覆蓋區(qū)域與義齒邊緣周?chē)M織在解剖、生理狀態(tài)下的印模。在牙槽嵴豐滿(mǎn)的情況下，承托區(qū)范圍較大，略有不足或略有過(guò)伸展可能對(duì)將來(lái)義齒的固位和穩(wěn)定影響不大。但當(dāng)剩余牙槽嵴有嚴(yán)重吸收后，每平方毫米的承托區(qū)都是彌足珍貴的，但多而無(wú)益，少則不全[1]。想得到精確的終印模，必須有合適的個(gè)別托盤(pán)[8]。在初模型上用光固化樹(shù)脂材料制作個(gè)別托盤(pán)時(shí)要注意邊緣正確的伸展、厚度，手柄位置和形狀不能干擾周?chē)浗M織活動(dòng)，手柄部位應(yīng)放在堅(jiān)實(shí)組織的區(qū)域，而不是松軟區(qū)域，防止對(duì)個(gè)別托盤(pán)的修整造成不便，其寬度應(yīng)不寬于剩余牙槽嵴寬度以避免對(duì)口底組織運(yùn)動(dòng)的干擾[9]，邊緣作出約1～2mm的緩沖，使第二次印模準(zhǔn)確的反映邊緣形態(tài)，讓患者做主動(dòng)的肌功能整塑，得到了無(wú)牙頜最佳的肌功能整緣，從而得到最合適的基托邊緣形態(tài)，達(dá)到良好的邊緣封閉，增加和完善了總義齒固位。邊緣整塑時(shí)應(yīng)塑造出印模的唇、頰、舌側(cè)邊緣形態(tài)，印模邊緣應(yīng)適度伸展并與唇頰移行粘膜皺襞保持緊密接觸，獲得良好的封閉作用，以對(duì)抗義齒的脫位，增加義齒的固位和穩(wěn)定。而舌側(cè)基托邊緣不能超過(guò)下頜舌骨嵴，否則下頜舌骨肌的活動(dòng)會(huì)使義齒脫位低平牙槽嵴的患者所能承擔(dān)的咀嚼壓力比正常人要低。在取終印模時(shí)，筆者讓患者在牙尖交錯(cuò)位使用正常的咀嚼壓力，這是生理性的、自然性的、平均性的壓力[10]。不是醫(yī)生取印模時(shí)對(duì)患者施加的壓力。這種咀嚼壓力客觀表現(xiàn)出的是功能狀態(tài)下的粘膜形，所以它是最精確的終印模。    

對(duì)于剩余牙槽嵴松軟活動(dòng)而又不能手術(shù)的患者，如采用常規(guī)的印模技術(shù)，會(huì)造成粘膜較大的變形和移位[11]。將來(lái)義齒戴用后，在非咀嚼狀態(tài)時(shí)義齒會(huì)浮起，咀嚼狀態(tài)時(shí)義齒會(huì)不穩(wěn)定，造成疼痛。因此，筆者在松軟牙槽嵴對(duì)應(yīng)的托盤(pán)處開(kāi)窗以減輕壓力[9，12]。

排牙過(guò)程中參照中性區(qū)原則確定頜位關(guān)系及人工牙列的排列位置更符合無(wú)牙頜的解剖生理基礎(chǔ)。Walmaley[13]在確定垂直距離的基礎(chǔ)上，應(yīng)用粘性凝膠或者印模材料堆塑在下頜基托上放入患者口內(nèi)，囑其進(jìn)行口周肌功能運(yùn)動(dòng)，然后放松唇頰舌肌群，待材料完全固化后取出，從而確立下頜中性區(qū)。Alafnlo 等[14]研究表明，使用中性區(qū)原則確定的頜位關(guān)系更為穩(wěn)定和準(zhǔn)確，同時(shí)該頜位更有利于舌體恢復(fù)到牙列缺失前的位置，使患者能夠盡快適應(yīng)該義齒。有資料顯示[15]，下頜全口義齒的舌翼緣區(qū)是義齒固位的關(guān)鍵，這相當(dāng)于基托6、7及磨牙后墊舌側(cè)區(qū)域，正中時(shí)，此區(qū)的位移量最大。當(dāng)6、7平移至嵴頂頰側(cè)3mm，舌翼緣區(qū)脫位的位移量減小，說(shuō)明這種排牙有利義齒固位。6、7位置偏頰側(cè)，正位于下頜骨外斜線處，此處骨質(zhì)致密可承受較大壓力，牙合力作用于此可減緩骨吸收，有利于支持組織的保護(hù)。在確定頜關(guān)系時(shí)要注意，牙槽嵴吸收的特點(diǎn)是下頜吸收快于上頜，所以該類(lèi)患者不能用平分頜間距法來(lái)確定平面，而用解剖生理方法來(lái)確定，并適當(dāng)降低頜平面，使之接近于下頜牙槽嵴頂。這時(shí)下頜義齒的穩(wěn)定和固定是極其重要的。根據(jù)多方面研究，舌側(cè)集中牙合和線性牙合均能提供較好的穩(wěn)定性，其中舌側(cè)集中牙合適用于牙槽嵴條件差，上下頜關(guān)系輕中度不良的患者。而線性牙合則適用于牙槽嵴條件差且上下頜關(guān)系嚴(yán)重不良的無(wú)牙頜患者。

4 結(jié)論

總之，牙槽嵴吸收嚴(yán)重并伴有松軟牙槽嵴的患者，口腔條件比較復(fù)雜， 影響義齒固位因素很多，但印模制取作為制作全口義齒的第一步，決定著未來(lái)義齒的固位、穩(wěn)定和支持。任何一點(diǎn)小小誤差都可能會(huì)導(dǎo)致修復(fù)失敗。全口義齒印模技術(shù)并不是一個(gè)簡(jiǎn)單而機(jī)械的操作，它需要更多地融入操作者對(duì)無(wú)牙牙合的了解以及對(duì)全口義齒工作原理的理解。因此，更需要臨床醫(yī)生將理論與實(shí)踐相結(jié)合，為義齒行使功能提供穩(wěn)定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。  

[參考文獻(xiàn)]

   [1]徐軍.總義齒與可摘局部義齒的設(shè)計(jì)[M].北京：中國(guó)大百科全書(shū)出版社 ......