患者，男，27歲，因“雙下肢無力10月，伴頭痛、頭暈7月，加重1月余”入院。
查體：雙下肢肌肉萎縮，左下肢肌力3級，右下肢肌力2級，L2水平以下痛覺減退，雙側(cè)直腿抬高試驗陽性，雙側(cè)膝腱反射及跟腱反射消失。腦膜刺激征陽性。
MRI示：左側(cè)巖骨尖區(qū)見大片不規(guī)則占位，邊界清楚，大小約為2.9cm×3.2cm×2.4cm；病灶信號混雜，以等T1等T2信號為主，其內(nèi)可見多發(fā)小類圓形長T1長T2囊變壞死區(qū)，邊緣可見長T1長T2環(huán)形包膜。病灶向前生長包繞左側(cè)海綿竇，向后累及左側(cè)橋小腦角區(qū)，左側(cè)聽神經(jīng)未累及，四腦室受壓變形，病灶周圍無明顯水腫(圖1、2、4、5)。
注射Gd-DTPA增強掃描病灶呈葡萄串樣改變，多發(fā)囊變區(qū)未見強化，囊壁呈環(huán)形不均勻強化，邊緣包膜輕度強化(圖3、6~8)。
病理結(jié)果：送檢組織見大量出血、壞死細胞，多個退變的蟲體組織，伴大量的淋巴細胞、漿細胞和少量的中性粒細胞浸潤(圖9)。
實驗室檢查：裂頭蚴IgG抗體(++)。
圖1-4：T1WI示左側(cè)巖骨尖區(qū)占位，以等信號為主，病灶累及左側(cè)海綿竇、小腦中腳及橋小腦角；
圖2-5；T2WI示病灶形態(tài)不規(guī)則，信號混雜，其內(nèi)可見多發(fā)小囊泡；
圖3、6~8：T1WI增強掃描囊泡未見明顯強化，囊壁呈不均勻環(huán)形強化，呈葡萄串樣改變；
圖9鏡下見大量出血、壞死細胞，多個退變的蟲體組織，伴大量的淋巴細胞、漿細胞和少量的中性粒細胞浸潤
腦囊蟲病依其部位分為腦實質(zhì)型、腦室型、腦膜型及混合型四型，以腦膜型較少見。囊尾蚴通過血管進入腦實質(zhì)，或經(jīng)脈絡(luò)叢進入腦室系統(tǒng)，而活體囊蟲的比重與腦積液相似，在腦室系統(tǒng)呈懸浮狀態(tài)，可隨腦積液的流動方向而移動，通過四腦室正中孔和側(cè)孔進入蛛網(wǎng)膜下腔，從而形成腦膜型腦囊蟲病。
根據(jù)腦囊蟲病的病理發(fā)展過程，將腦囊蟲分為活動期、退變死亡期及鈣化期?；顒悠谀X膜型腦囊蟲病MRI表現(xiàn)為外側(cè)裂池、鞍上池擴張，蛛網(wǎng)膜下腔擴大變形，腦室系統(tǒng)亦可對稱性擴張，腦溝及腦池內(nèi)多發(fā)長T1長T2信號的囊泡，信號與腦脊液相近，囊內(nèi)可見等信號附壁結(jié)節(jié)，增強后無強化或輕度強化。退變壞死期MRI表現(xiàn)為頭節(jié)顯示不清，囊壁較厚，囊壁在T1WI顯示較清，邊緣光滑呈細線樣高信號，囊泡T1WI等或高于腦脊液信號，T2WI與腦脊液信號相似，增強掃描呈囊壁明顯強化，囊泡未見強化，呈葡萄串樣或叢集樣改變，周圍軟腦膜明顯強化。鈣化期MRI表現(xiàn)T1WI呈等信號或低信號，T2WI呈低信號，周圍可有輕度水腫，增強后可呈輕度點狀不均勻強化，也可無強化。
本例腦膜型腦囊蟲病的影像學(xué)特征不典型：
(1)病灶較為局限，騎跨中、后顱窩，不具有典型的腦膜型腦囊蟲病腦溝、腦池多發(fā)囊變及腦膜強化的特征，易與好發(fā)于中、后顱窩的腫瘤相混淆；
(2)病灶有完整包膜，因此易與三叉神經(jīng)鞘瘤混淆。
綜上所述，發(fā)生于巖骨尖的病變，MRI上可見病變有完整包膜，其內(nèi)多發(fā)長T1長T2囊變，增強呈葡萄串樣強化，即多發(fā)小環(huán)形不均勻強化，應(yīng)考慮到本病的可能。由于本病發(fā)病部位較為少見，故該病的診斷仍需要結(jié)合臨床癥狀及實驗室檢查。
本例MRI特點：占位病變位于巖骨尖，前至中顱窩鞍旁，后到后顱凹橋小腦角區(qū)，但無內(nèi)聽道擴大，聽神經(jīng)清晰可見。病變有包膜，T1WI呈低信號，T2WI呈混雜信號，增強不均勻強化，呈多發(fā)小環(huán)狀。
鑒別診斷思路：
一、定位診斷：本病例特點騎跨中、后顱窩。中顱窩鞍旁病變需與腦膜瘤、顱咽管瘤、鼻咽癌顱內(nèi)侵犯(廣東高發(fā))、動脈瘤相鑒別；后顱窩橋小腦角區(qū)腫瘤需與聽神經(jīng)瘤、膽脂瘤相鑒別。本例騎跨巖骨尖，常見的腫瘤有三叉神經(jīng)瘤、顱內(nèi)淋巴瘤、鼻咽癌顱內(nèi)侵犯等。
二、定性診斷：本例提示定性意義的征象：(1)有包膜；(2)信號特點：T2WI信號不高，強化不均勻，呈多發(fā)小環(huán)強化；(3)內(nèi)聽道無改變。根據(jù)上述特點可不考慮的腫瘤有：腦膜瘤、顱咽管瘤、聽神經(jīng)瘤、動脈瘤(內(nèi)有部分血栓)等。病灶有環(huán)形包膜首先需與三叉神經(jīng)瘤鑒別，但本例MRI強化不明顯，無巖尖骨質(zhì)破壞，未見三叉神經(jīng)受損臨床表現(xiàn)，不支持三叉神經(jīng)瘤。鼻咽癌顱內(nèi)生長、淋巴瘤形態(tài)、部位各異，但本例病史、影像征象不太支持。
診斷啟發(fā)：騎跨中后顱窩的占位病變，除考慮三叉神經(jīng)瘤、淋巴瘤、鼻咽癌顱內(nèi)侵犯外，還需考慮到腦膜型腦囊蟲病，特別是多發(fā)小環(huán)形不均勻強化。
本例是1例常見病變的少發(fā)部位，影像醫(yī)生診斷病變，不能只看片，要重視臨床癥狀，患者有下肢軟癱(下運動神經(jīng)元受損)的表現(xiàn)。
本例顱內(nèi)病變不能解釋臨床征象，后行椎管MRI檢查，還發(fā)現(xiàn)腰骶椎管內(nèi)的囊蟲病。此病例告訴我們影像科醫(yī)生，思考診斷不能僅從圖像上分析，還應(yīng)該從臨床資料尋找蛛絲馬跡，綜合分析，甚至進一步補充工作，才能完成診斷。
