原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病種類多，表現(xiàn)多樣，有的容易診斷，有的則在影像學(xué)診斷方面有時(shí)較為困難。其實(shí)，很多中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病在影像方面有自己的特點(diǎn)，平時(shí)注意對(duì)這些疾病的影像學(xué)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)與歸納，并進(jìn)行仔細(xì)觀察和分析，將對(duì)相應(yīng)疾病的診斷與鑒別診斷有較大幫助。本文將一些相對(duì)常見(jiàn)的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的影像學(xué)特點(diǎn)結(jié)合臨床實(shí)例進(jìn)行介紹，以期提高臨床對(duì)其影像學(xué)特點(diǎn)的把握與認(rèn)識(shí)。
01
寄生蟲(chóng)感染
1.1 腦囊蟲(chóng)病 腦囊蟲(chóng)病是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的寄生蟲(chóng)感染。根據(jù)感染部位不同分為腦實(shí)質(zhì)型（圖1-2）、腦膜型（圖3）、腦室型（圖4）和混合型4型。該病病理上分為囊泡期（I期）、膠樣囊泡期（II期）、顆粒結(jié)節(jié)期（III期）、鈣化結(jié)節(jié)期（IV期），其影像學(xué)表現(xiàn)因病理分期不同而有較大差異。頭CT檢查可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)中圓形或卵圓形大小不等低密度灶，部分可呈現(xiàn)頭節(jié)和鈣化。多發(fā)點(diǎn)狀高密度鈣化影為慢性期腦囊蟲(chóng)病的典型CT表現(xiàn)（圖5）。頭MRI T1WI像上囊液呈低信號(hào)，囊壁為薄層或環(huán)線高信號(hào)，頭節(jié)呈等信號(hào)，即“黑靶征”（圖1A）；T2WI像上囊液呈高信號(hào)，囊壁為薄層或環(huán)線低信號(hào)，頭節(jié)呈低信號(hào)，即“白靶征”（圖1B）；病灶周圍可有少量水腫。因此，掌握腦囊蟲(chóng)病不同分期及不同分型的影像特點(diǎn)，如圖1所示“黑靶征”與“白靶征”等重要特征，結(jié)合其癲癇常見(jiàn)、少發(fā)熱的臨床特點(diǎn)以及囊蟲(chóng)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性等特點(diǎn)，可以與細(xì)菌性腦膿腫及結(jié)核性（腦膜）腦炎等感染性疾病相鑒別。
1.2 弓形蟲(chóng)腦病 弓形蟲(chóng)腦病多見(jiàn)于宿主因各種原因，如患艾滋病而免疫功能缺陷時(shí)，其主要臨床表現(xiàn)為彌漫性腦炎、腦膜腦炎、腦膜炎、癲癇發(fā)作和精神異常等，病理上主要表現(xiàn)為炎性組織壞死及肉芽腫形成。本病影像學(xué)表現(xiàn)中病灶以腦灰質(zhì)與白質(zhì)交界區(qū)、基底節(jié)區(qū)分布較多。頭CT檢查可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)多發(fā)性等密度或低密度病灶，呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)。頭MRI顯示病灶為低T1WI信號(hào)（圖6A）、高T2WI信號(hào)（圖6B），可有小結(jié)節(jié)灶或環(huán)狀強(qiáng)化（圖6C）。與CT相比，MRI對(duì)診斷弓形蟲(chóng)腦病具有更高敏感性。
02
中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核
中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核是指結(jié)核菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)后引起的一類疾病，可表現(xiàn)為結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性（腦膜）腦炎、結(jié)核瘤、椎管內(nèi)結(jié)核性蛛網(wǎng)膜炎或神經(jīng)根脊髓炎。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核在不同病理時(shí)期具有不同的影像學(xué)表現(xiàn)：（1）滲出期：頭CT可見(jiàn)局限性低密度區(qū)，沒(méi)有強(qiáng)化；（2）肉芽腫期和干酪化期：頭CT平掃病灶呈低密度、等密度或稍高密度影（圖7），可有點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀不同形式的強(qiáng)化；（3）膿腫期：病灶中心為低密度區(qū)，有環(huán)行強(qiáng)化和周邊水腫。頭MRI一般表現(xiàn)為受累腦膜的異常強(qiáng)化、增厚（圖8A）；腦實(shí)質(zhì)病灶一般呈T1WI稍低或低信號(hào)（圖8B），T2WI多數(shù)信號(hào)不均一（圖8C），可呈高或低信號(hào)，典型表現(xiàn)為中央干酪樣物質(zhì)呈高信號(hào)，包膜為低信號(hào)，包膜周圍有高信號(hào)水腫帶圍繞。鈣化時(shí)T1WI和T2WI上病灶均表現(xiàn)為低信號(hào)，增強(qiáng)時(shí)可有環(huán)形或不規(guī)則的強(qiáng)化（圖8D）。結(jié)核性（腦膜）腦炎臨床尚有易發(fā)熱、盜汗、納差，以及腦神經(jīng)易受累等特點(diǎn)，腦脊液中除蛋白增高、糖及氯化物降低外，容易見(jiàn)到紅細(xì)胞。因此，結(jié)合該病的臨床及特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，可以與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及神經(jīng)系統(tǒng)疾病相鑒別。
03
腦膿腫
多由鄰近器官感染直接蔓延、頭部外傷及遠(yuǎn)隔部位的感染血行傳播而來(lái)，腦膿腫多位于皮質(zhì)與皮質(zhì)下交界區(qū)。根據(jù)病理組織學(xué)特點(diǎn)將腦膿腫分為4期：早期腦炎（病程第1-3天），晚期腦炎（病程第4-9天）（圖9A-9B），早期包膜形成期（病程10-15天）（圖10、圖11A-11D），晚期包膜形成期（病程第14天以上）。不同病理分期具有不同影像學(xué)表現(xiàn)。腦膿腫頭CT及MRI表現(xiàn)一致，典型腦膿腫膿腔表現(xiàn)為囊壁均勻一致增強(qiáng)，囊腔內(nèi)無(wú)增強(qiáng)。腦膿腫容易被誤診為膠質(zhì)瘤、多發(fā)病變的轉(zhuǎn)移瘤及腦囊蟲(chóng)病等。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）及表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）在包膜期腦膿腫與壞死囊變腦腫瘤的鑒別中有較大意義，包膜期腦膿腫膿腔在DWI上表現(xiàn)為高信號(hào)（圖11C），ADC圖呈低信號(hào)；腦腫瘤壞死囊變區(qū)在DWI上表現(xiàn)為低信號(hào)，ADC圖呈高信號(hào)。
04
神經(jīng)系統(tǒng)Whipple病
該病是由T.Whipple菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，根據(jù)病因可分為繼發(fā)性（由其他器官感染轉(zhuǎn)移到腦內(nèi)而致病）和原發(fā)性Whipple?。ㄔl(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)）。Whipple病病變多位于皮質(zhì)和深部灰質(zhì)，也可位于白質(zhì)和灰白質(zhì)交界處，特別是顳葉前部或內(nèi)側(cè)、端腦的基底部分、丘腦、下丘腦等部位。病灶可孤立，也可為廣泛分布的多病灶，多數(shù)無(wú)占位效應(yīng)，少數(shù)病灶表現(xiàn)可以酷似腫瘤。病理可見(jiàn)血管周圍有特征性的PAS染色陽(yáng)性巨噬細(xì)胞。根據(jù)受累部位，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)可有認(rèn)知功能下降、肌陣攣、精神障礙、復(fù)視及眼運(yùn)動(dòng)障礙、偏癱及偏盲等。頭CT可見(jiàn)受累部位的低密度病變，頭MRI上病變表現(xiàn)易與其他感染、腦腫瘤及炎性假瘤相混淆。頭MRI T1WI像上病灶呈等或低信號(hào)（圖12A），T2WI（圖12B）及FLAIR像上呈高信號(hào)，病變中心病灶信號(hào)略混雜；頭MRI增強(qiáng)掃描可見(jiàn)病灶明顯強(qiáng)化（圖12C）。該病誤診率高，治療較困難，死亡率高。錢(qián)海蓉等曾成功診斷及救治過(guò)1例Whipple病患者。該患者曾被懷疑為膠質(zhì)瘤或轉(zhuǎn)移瘤，先后2次開(kāi)顱手術(shù)活檢，最后經(jīng)立體定向深部腦活檢，并通過(guò)六胺銀染色及PAS染色才明確診斷。該例的影像表現(xiàn)（圖12）類似“蜂窩樣”改變，與既往的文獻(xiàn)報(bào)道類似。
05
神經(jīng)梅毒（Neurosyphilis）
神經(jīng)梅毒是由蒼白密螺旋體侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的慢性感染性疾病，通常分為5種主要類型：無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒、腦脊膜梅毒、腦膜血管梅毒、腦實(shí)質(zhì)梅毒（麻痹性癡呆和脊髓癆）和神經(jīng)系統(tǒng)樹(shù)膠腫。麻痹性癡呆為實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒，起病極為緩慢，早期表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定、抑郁、焦慮等，后漸出現(xiàn)癡呆，伴精神行為異常，易誤診為老年性癡呆、血管性癡呆及精神分裂癥等。麻痹性癡呆早期頭MRI顯示為不同程度雙側(cè)額、顳葉萎縮，腦回變窄，腦溝增寬，雙側(cè)腦室對(duì)稱性擴(kuò)大（圖13），晚期有明顯腦實(shí)質(zhì)異常信號(hào)影，呈散在或多發(fā)病灶（圖14）。神經(jīng)系統(tǒng)樹(shù)膠腫的影像表現(xiàn)有時(shí)可呈占位表現(xiàn)，需要與腫瘤相鑒別。
06
艾滋病相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)感染
此類疾病包括原發(fā)性感染和繼發(fā)性感染。原發(fā)性感染指直接由HIV病毒引發(fā)的感染，包括急性HIV腦膜炎或腦膜腦炎、慢性HIV腦膜炎、空泡性脊髓病、感染性周圍神經(jīng)病變、艾滋病腦?。ò滩“V呆復(fù)合癥）、艾滋病性腦出血或腦梗死（HIV血管炎）、HIV伴肌病或肌炎；繼發(fā)性感染指HIV感染者或艾滋病患者因免疫力缺陷所發(fā)生的其他病原體感染，包括病毒（如巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、JC病毒等）和非病毒（隱球菌、弓形蟲(chóng)、結(jié)核分枝桿菌等）感染。
HIV腦炎病灶以側(cè)腦室周圍及半卵圓形中心白質(zhì)為主，兩側(cè)基本對(duì)稱。頭MRI可表現(xiàn)為皮層下、側(cè)腦室旁深部白質(zhì)雙側(cè)對(duì)稱性多發(fā)性點(diǎn)片狀T1WI稍低（圖15A）、T2WI高信號(hào)（圖15B），無(wú)強(qiáng)化，無(wú)占位效應(yīng)，部分伴有腦萎縮或腦室的擴(kuò)大。常規(guī)T1WI、T2WI會(huì)遺漏位于腦室旁和皮質(zhì)下的微小病變，而FLAIR像通過(guò)病灶結(jié)合水的顯影提高了早期的微小病灶的檢出（圖15C）。
07
Creutzfeldt-Jakob?。–JD）
CJD病即皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性，是一種散發(fā)為主的由可傳染性朊蛋白引起的亞急性海綿狀腦病，臨床以快速進(jìn)展的癡呆、肌陣攣和腦電圖周期性同步放電為特征。近年來(lái)影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)其診斷的重要性日益明顯，MRI DWI對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)特異性的皮層和基底節(jié)高信號(hào)優(yōu)于傳統(tǒng)MRI的T1WI、T2WI及FLAIR技術(shù)。DWI異常發(fā)現(xiàn)早于典型腦電圖改變，在DWI上異常信號(hào)顯著部位取腦組織進(jìn)行活檢可發(fā)現(xiàn)顯著的病理改變。在1例CJD病患者的頭MRI T1WI（圖16A）及T2WI（圖16B）像上可見(jiàn)到與DWI相對(duì)應(yīng)的腦溝裂皮質(zhì)界線模糊，即存在近溝裂的病變，F(xiàn)LAIR（圖16C）及DWI（圖16D）均可見(jiàn)彩帶樣（ribbon-like）緊鄰皮質(zhì)的病變，呈高信號(hào)。這種改變具有特異性，對(duì)CJD病有特異性診斷價(jià)值。
總之，影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診斷和鑒別診斷具有相當(dāng)重要的意義，是協(xié)助神經(jīng)科醫(yī)師為臨床服務(wù)的有力工具。本文對(duì)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的影像特點(diǎn)進(jìn)行了較為細(xì)致的描述及歸納，雖然并不十分全面，但這些影像資料仍然對(duì)提高此類疾病的診斷與鑒別診斷有較大幫助。對(duì)于更少見(jiàn)的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，如廣州圓線蟲(chóng)病、腦包蟲(chóng)病等，臨床醫(yī)生也應(yīng)注意給予關(guān)注。
中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志 2011年11月第18卷第6期
作者：段楓 戚曉昆（北京海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）
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