（2016年版）
一、多發(fā)性骨髓瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象
第一診斷為多發(fā)性骨髓瘤（ICD-10：C90.0，M97320/3）。
當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（二）診斷依據(jù)
根據(jù)、《血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社，2008年，第三版）、《International Myeloma Working Group updated criteria for thediagnosis of multiple myeloma》（2014）。
（一）化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：
1.血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類；肝腎功能、血鈣、β2-微球蛋白、免疫球蛋白及輕鏈定量、血清/尿蛋白電泳、血/尿免疫固定電泳；出凝血；感染相關(guān)標(biāo)志。
2.骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化）。
3.流式免疫分型。
4.細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析，F(xiàn)ISH(IgH重排、17p一(p53缺失)、13q14缺失、1q2 1擴(kuò)增；若FISH檢測IgH重排陽性，則進(jìn)一步檢測t(4；14)、t(11；14)、t(14；16)、t(14；20)等。
5.骨髓活檢、免疫組化。
6.全身骨骼片或CT或PET-CT。必要時(shí)行腎活檢或髓外腫塊活檢。
（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)
1. 活動(dòng)性(有癥狀)多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)
(需滿足第1條及第2條，加上第3條中任何1項(xiàng))。
（1）骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥10％和／或組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤；
（2）血清和／或尿出現(xiàn)單克隆M蛋白；
（3）骨髓瘤引起的相關(guān)表現(xiàn)。
①靶器官損害表現(xiàn)(CRAB)
[c]校正血清鈣>2．75 mmol／L
[R]腎功能損害(肌酐清除率<40 ml／min或肌酐>177umol／L)
[A]貧血(血紅蛋白低于正常下限20g/L或<100 g／L)
[B]溶骨性破壞，通過影像學(xué)檢查(x線片、CT或PET—CT)
顯示1處或多處溶骨性病變。
②無靶器官損害表現(xiàn)，但出現(xiàn)以下1項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)異常(SLiM)
[s]骨髓單克隆漿細(xì)胞比例>／60%；
[Li]受累／非受累血清游離輕鏈比≥100；
[M]MRI檢查出現(xiàn)>1處5 mm以上局灶性骨質(zhì)破壞。
2. 無癥狀骨髓瘤(冒煙型骨髓瘤)診斷標(biāo)準(zhǔn)
(需滿足第3條，加上第1條和／或第2條)。
（1）血清單克隆M蛋白IgG>30 g／L，IgA>1g/L(參照NCCN指南2015)或24 h尿輕鏈≥1 g；
（2）骨髓單克隆漿細(xì)胞比例10％～60％；
（3）無相關(guān)器官及組織的損害(無SLiM、CRAB等終末器官損害表現(xiàn)，包括溶骨改變)。
3.分型
依照異常增殖的免疫球蛋白類型分為：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。每一種又可以根據(jù)輕鏈類型分為K型和入型。
4.分期
按照傳統(tǒng)的Durie—Salmon(DS)分期體系和國際分期體系(ISS)進(jìn)行分期。
（1）. Dufie—Salmon分期體系：
分期：
I期：滿足以下所有條件：①．血紅蛋白>100 g／L：②．血清鈣≤2．65 mmol／L(11．5 nqI∥d1)；③．骨骼X線片：骨骼結(jié)構(gòu)正?；蚬切凸铝⑿詽{細(xì)胞瘤；④．血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率低： IgG＜50 g／L；lgA<30 g／L；本周蛋白<4 g／24 h；
Ⅱ期：不符合I和Ⅲ期的所有患者；
Ⅲ期：滿足以下1個(gè)或多個(gè)條件：①血紅蛋白<85 g／L；②血清鈣>2．65 mmo/L(11．5 mg／d1)；③骨骼檢查中溶骨病變大于3處；④血清或尿骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率高：IgG>70 g／L；IgA>50 g／L；本周蛋白>12 g／24 h。
亞型：
A亞型：腎功能正常[肌酐清除率>40 ml／min或血清肌酐水平<177umol／L(2．0 mg／d1)]；
B亞型：腎功能不全[肌酐清除率≤40 ml／min或血清肌酐水平≥177umo/L(2.0mg／d1)]。
（2）國際分期體系及修改的國際分期體系（R-ISS）
ISS標(biāo)準(zhǔn)：
I期：β2一MG<3.5mg／L和白蛋白>35g／L；
Ⅱ期：不符合1和Ⅲ期的所有患者；
β2一MG>5.5 mg／L。
R-ISS標(biāo)準(zhǔn)：
I期：ISS I期和細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)?；颊咄瑫r(shí)LDH正常水平
Ⅱ期：不符合R-ISSI和Ⅲ期的所有患者；
Ⅲ期：ISSlll期同時(shí)細(xì)胞遺傳學(xué)高?；颊呋騆DH高于正常水平。
治療開始于患者診斷和分型明確后。
（三）選擇治療方案的依據(jù)
根據(jù)中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南、NCCN指南、mSMART指南等。MM需要長期的治療：從誘導(dǎo)、鞏固（包括移植）、到維持的一個(gè)完整的治療過程，即整體治療（total therapy，TT）策略。由于MM具有高度異質(zhì)性，隨著對疾病本質(zhì)認(rèn)識(shí)的深入，MM的治療也逐漸發(fā)展根據(jù)危險(xiǎn)度分層的個(gè)體化治療策略。目前的危險(xiǎn)度分層主要依據(jù)患者的生化、腎功能、細(xì)胞遺傳學(xué)和基因表達(dá)譜等。根據(jù)患者的上述特征，對選擇治療方案具有指導(dǎo)意義:1.現(xiàn)已證實(shí)包含硼替佐米的方案可能克服包括高β2微球蛋白、腎功能損害、13q-、t(4;14)等因素對預(yù)后的不良影響；而17p-或基因表達(dá)譜高危的患者，現(xiàn)今的治療（包括HDT/ASCT和新藥）均不能有效消除對預(yù)后的不良影響，需要探索更佳有效的藥物和治療方法。2.另一方面，根據(jù)患者的危險(xiǎn)度分層，選擇患者接受不同強(qiáng)度的誘導(dǎo)、鞏固和維持治療（如美國Mayo醫(yī)學(xué)中心根據(jù)mSMART危險(xiǎn)度分層指導(dǎo)的治療策略），使患者獲得治療療效和毒性平衡的最佳化，同時(shí)也優(yōu)化利用社會(huì)和醫(yī)療資源。
誘導(dǎo)治療一般為4-5療程，可選方案：
1.(V)DTPACE：每4到6周1療程，適合年輕高危體能狀態(tài)良好的患者。
硼替佐米 1.3mg/m2 d1, 4, 8, 11
地塞米松30mg(體表面積≤1.8m2)/40mg(體表面積>1.8m2) d1-4
沙利度胺 50mg/晚開始，無明顯不良反應(yīng)則一周后加量至100mg/晚，最大至200mg/晚
順鉑10mg/m2，d1-4持續(xù)96小時(shí)靜點(diǎn)
阿霉素9mg/m2或表阿霉素15mg/m2，d1-4持續(xù)靜點(diǎn)，或脂質(zhì)體阿霉素30-40mg/m2 d1
CTX 400mg/m2，d1-4持續(xù)96小時(shí)靜點(diǎn)
VP-16 40mg/m2，d1-4持續(xù)96小時(shí)靜點(diǎn)
2.PAd/BCd：每3-4周1療程
硼替佐米（Bzb）1.3mg/㎡, 第1、4、8、11天
阿霉素9mg/m2或表阿霉素15mg/m2，d1-4持續(xù)靜點(diǎn)，或脂質(zhì)體阿霉素30-40mg/m2 d1（復(fù)方環(huán)磷酰胺片300-500mg/m2，d1,8,15）
地塞米松（DXM）20mg/d，第1、2、4、5、8、9、11、12天
3.TA（C）d：每3-4周1療程
沙利度胺（Thal）200mg/d，第1-28天
阿霉素9mg/m2或表阿霉素15mg/m2，d1-4持續(xù)靜點(diǎn)，或脂質(zhì)體阿霉素30-40mg/m2 d1（復(fù)方環(huán)磷酰胺片300-500mg/m2，d1,8,15）
地塞米松（DXM）20mg/d，第1-4、8-11天
4．BdT：每3-4周1療程
硼替佐米1.3mg/m2 d1,4,8,11
地塞米松 20mg d1,2 d4,5 d8,9 d11,12
沙利度胺 200mg/晚，持續(xù)口服
5.RCd/RDd: 每4周1療程
來那度胺25mg，d1-21
脂質(zhì)體阿霉素30-40 mg/m2 d1（復(fù)方環(huán)磷酰胺片300-500mg/m2，d1,8,15）
地塞米松（DXM）20mg/d，第1-4、8-11天
6．MdT：適合于不適合移植的患者，每4周1療程
馬法蘭6mg/m2 d1-4
地塞米松40mg d1,8,15,22
沙利度胺 200mg/晚，持續(xù)口服
7．MPV：每4到6周1療程
馬法蘭6mg/m2 d1-4
強(qiáng)的松60mg/m2 d1-4
硼替佐米1.3mg/m2 d1,4,8,11
8.MPT：每4到6周1療程
馬法蘭6mg/m2 d1-4
強(qiáng)的松60mg/m2 d1-4
沙力度胺200mg/晚，持續(xù)口服
（二）鞏固治療:經(jīng)誘導(dǎo)治療后為發(fā)生疾病進(jìn)展的患者可以進(jìn)入鞏固治療。
1.不適合自體造血干細(xì)胞移植的患者（年齡≥65歲，或者一般狀態(tài)差，伴有移植禁忌癥）：用原誘導(dǎo)方案鞏固4-5個(gè)療程。
2.適合自體造血干細(xì)胞移植的患者（年齡≤65歲，且一般狀態(tài)良好，無移植禁忌癥）：以G-CSF或聯(lián)合大劑量環(huán)磷酰胺動(dòng)員自體周血干細(xì)胞后，行ASCT鞏固治療。
采集的總有核細(xì)胞數(shù)：≥（3～5）×108/Kg；CD34+細(xì)胞數(shù)：≥2×106/Kg。
預(yù)處理方案：靜脈Mel 200mg/㎡，-2天±Vel：1.3mg/㎡，-6、-3、+1天，如果不能購買到馬法蘭可參考國內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)的移植中心制定的預(yù)處理方案。
（三）維持治療：經(jīng)鞏固治療后為發(fā)生疾病進(jìn)展的患者可以進(jìn)入維持治療。維持治療的最佳持續(xù)時(shí)間目前尚無定論，可以維持治療2年或維持治療直至疾病進(jìn)展?？蛇x方案：
1．T（d）：每28天1療程。
沙利度胺（Thal）200mg/d，第1-28天
地塞米松（DXM） 20mg 第1、8、15天
2．R（d）：每28天1療程。
來那度胺（Len）25mg/d，第1-21天
地塞米松（DXM） 20mg 第1、8、15天
3．有周圍神經(jīng)病變的患者可考慮，干擾素治療
（四）、支持治療以及并發(fā)癥防治：
1．骨病的治療：
1.1 二磷酸鹽（帕米磷酸二鈉及唑來膦酸）：適合所有有癥狀（包括骨質(zhì)疏松）的病人；在臨床試驗(yàn)中可考慮給冒煙型骨髓瘤或Ⅰ期骨髓瘤應(yīng)用二磷酸鹽。這些病人應(yīng)每年進(jìn)行相應(yīng)的骨檢查；應(yīng)用二磷酸鹽時(shí)需監(jiān)測測腎功能；用藥期間注意監(jiān)測下頜骨壞死。
1.2 放療：低劑量放療（10-30Gy）可作為控制疼痛、預(yù)防病理性骨折或者脊髓壓迫的姑息性治療手段；應(yīng)將放療范圍限制在受累野，以減少對干細(xì)胞采集或后續(xù)治療的影響。
1.3 對于可能出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)的長骨骨折或脊髓壓迫或脊柱不穩(wěn)定，應(yīng)請矯形科/骨科會(huì)診；
1.4 對于有癥狀的脊椎壓縮性骨折應(yīng)考慮椎體成形術(shù)或后凸成形術(shù)。
2．高鈣血癥：水化/呋塞米利尿；二磷酸鹽；皮質(zhì)激素和/或降鈣素。
3．高粘質(zhì)血癥：有癥狀的高粘質(zhì)血癥應(yīng)考慮血漿置換。
4．貧血：輸紅細(xì)胞、EPO。
5．感染：當(dāng)反復(fù)出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重感染科考慮靜脈輸注人丙種球蛋白；如果應(yīng)用大劑量地塞米松（≥320mg/療程）治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行皰疹及真菌的預(yù)防性治療；如果應(yīng)用硼替佐米治療應(yīng)進(jìn)行帶狀皰疹的預(yù)防。
6．腎功能不全：持續(xù)水化避免腎功能衰竭；避免應(yīng)用NSAIDs；避免靜脈造影；血漿置換；并不是移植的禁忌癥；長期應(yīng)用二磷酸鹽需監(jiān)測腎功能。
7．高粘/血栓形成：接受以沙利度胺及來那度胺為基礎(chǔ)聯(lián)合地塞米松治療的應(yīng)預(yù)防性抗凝。既往無血栓病史，推薦：阿司匹林75 mg/d 口服；既往有血栓病史，推薦：低分子量肝素（目標(biāo)INR=2～3）至少4個(gè)月后，可以改用阿司匹林75mg/d 口服。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21天內(nèi)。
（五）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.一般情況良好。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（六）變異及原因分析。
1.治療中或治療后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長住院時(shí)間。
2.病情進(jìn)展或合并嚴(yán)重并發(fā)癥需要進(jìn)行其他診斷和治療者退出路徑。
二、初治MM臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為MM（ICD10：M97320/3）、有治療指征的
行誘導(dǎo)化療
患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：
住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日 21 天內(nèi)
時(shí)間
住院第1-2天
化療前（住院第3-5天）
主
要
診
療
工
作
□ 詢問病史及體格檢查，完成病歷書寫
□ 患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書
□ 開化驗(yàn)檢查單并完成入院化驗(yàn)檢查，包括骨髓圖片分類、活檢等
□ 上級(jí)醫(yī)師查房，提出初步診斷意見，分析評(píng)估病情，補(bǔ)充必要化驗(yàn)檢查
□ 根據(jù)情況給予必要的對癥支持處理，如抗感染、輸血、堿化利尿、并發(fā)癥防治等
□ 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
□及時(shí)追問、分析回報(bào)的化驗(yàn)檢查結(jié)果，并觀察患者病情
□根據(jù)情況給予必要的預(yù)治療或并發(fā)癥的防治
□補(bǔ)充必要的化驗(yàn)檢查
□ 申請必要的相關(guān)科室會(huì)診
□綜合判斷，明確診斷及分期、預(yù)后
□ 主任查房、制定觀察或治療策略
□向患者及家屬談話，介紹病情及治療策略
□必要時(shí)簽署靜脈插管同意書，行深靜脈（PICC）插管
□患者家屬簽署化療知情同意書
□住院醫(yī)師完成病程記錄
重
要
醫(yī)
囑
長期醫(yī)囑：
□血液病二級(jí)護(hù)理常規(guī)
□飲食：◎普食◎糖尿病飲食◎其它
□患者既往基礎(chǔ)用藥
□抗生素（必要時(shí)）
□其它醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查
□ 骨髓穿刺
□ 骨髓形態(tài)學(xué)、流式、病理、FISH等檢測
□ 胸片、心電圖、腹部B超、超聲心動(dòng)（必要時(shí)）
□ 病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）
□ 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）
□ 其它醫(yī)囑
長期醫(yī)囑：
□ 抗生素（必要時(shí)）
□ 其它醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 補(bǔ)充必要的化驗(yàn)檢查
□ 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）
□ 其它醫(yī)囑
主要
護(hù)理
工作
□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□入院護(hù)理評(píng)估
□宣教（血液病知識(shí)）
□宣教（血液病知識(shí)）
□ 輔助完成各種檢查
病情
變異
記錄
□無 □有，原因：
1、
2、
□無 □有，原因：
1、
2、
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
時(shí)間
化療過程中（一般住院第6-18天）
化療結(jié)束(住院第19-20天）
主要
診療
工作
□ 再次查看患者是否適合馬上化療
□住院醫(yī)師完成病程記錄
□ 按照方案化療
□ 止吐及重要臟器保護(hù)
□ 每日查看患者，注意飲食、二便及并發(fā)癥情況
□ 注意復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)等檢查
□ 必要時(shí)調(diào)整治療方案
□ 必要時(shí)抗生素、G-CSF等治療
□ 上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估并發(fā)癥情況
□ 住院醫(yī)師完成病程記錄
□ 注意觀察體溫、血壓、體重等
□ 成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)）
□ 必要時(shí)復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)等檢查
□必要時(shí)G-CSF等治療
重
要
醫(yī)
囑
長期醫(yī)囑：
□ 補(bǔ)液治療（水化、堿化）
□ 止吐、保肝、保胃、預(yù)防病毒感染等醫(yī)囑
□ 其它醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 化療醫(yī)囑：PAD，TAD，(V)DPACE，DECP等
□ 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）
□ 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）
□ 復(fù)查血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)
□血培養(yǎng)（高熱時(shí)）
□ 靜脈插管維護(hù)、換藥
□其它醫(yī)囑
長期醫(yī)囑：
□ 繼續(xù)補(bǔ)液治療（必要時(shí)）
□ 繼續(xù)保肝、保胃、預(yù)防病毒感染等（必要時(shí)）
□ 抗生素（根據(jù)體溫及癥狀、體征及影像學(xué)調(diào)整）
□ 其它醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）
□ 復(fù)查血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)
□ 靜脈插管維護(hù)、換藥
□ G-CSF 5μg· Kg-1 ·d-1（必要時(shí)）
□ 其它醫(yī)囑
主要
護(hù)理
工作
□隨時(shí)觀察患者病情變化
□心理與生活護(hù)理
□化療期間囑患者多飲水
□ 隨時(shí)觀察患者情況
□ 心理與生活護(hù)理
病情
變異
記錄
□無 □有，原因：
1、
2、
□無 □有，原因：
1、
2、
護(hù)士
簽名
醫(yī)生
簽名
時(shí)間
出院日
主要
診療
工作
□上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估并發(fā)癥情況，明確是否出院
□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等
□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等
重
要
醫(yī)
囑
出院醫(yī)囑：
□出院帶藥
□ 定期門診隨訪
□ 監(jiān)測血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)
主要護(hù)
理工作
□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
□指導(dǎo)患者院外服藥及注意事項(xiàng)
病情
變異
記錄
□ 無□有，原因：
1、
2、
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
