《健識(shí)藥師談》欄目第454期
近60歲的馬女士走進(jìn)用藥咨詢室，手里拿著一張自己手寫(xiě)的用藥清單。她說(shuō)，“王藥師，您幫我看看，我老伴剛出院不久，他這些藥吃得對(duì)不對(duì)？”
我根據(jù)上圖重新進(jìn)行編輯，這樣讓讀者看得更為清楚。
我接過(guò)用藥清單仔細(xì)看過(guò)，詢問(wèn)她是否有醫(yī)生的處方？她說(shuō)沒(méi)有，老伴出院時(shí)取了一大包藥，以為袋子里面會(huì)有出院帶藥底方，沒(méi)想到回家后，一看只有張出院帶藥的費(fèi)用清單，這次也沒(méi)有帶過(guò)來(lái)。
我問(wèn)她，這次老伴因?yàn)槭裁醋≡?？她說(shuō)他在2013年時(shí)因急性心梗植入2個(gè)心臟支架，去年10月又因胸痛血管堵了再次植入1個(gè)心臟支架。今年年初做血管超聲提示右側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄，2月底收住院，腦核磁檢查確認(rèn)右側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄，再次植入1個(gè)椎動(dòng)脈支架，說(shuō)完這話，馬女士顯得有些沮喪。
我仔細(xì)審核這張清單上的每一種藥品，發(fā)現(xiàn)一個(gè)非常重要的問(wèn)題。替格瑞洛是抗血小板藥，對(duì)支架術(shù)后患者來(lái)講是一個(gè)非常關(guān)鍵的藥物。清單上替格瑞洛的用法寫(xiě)的是每日1次，每次60mg，據(jù)我以往的經(jīng)驗(yàn)，替格瑞洛的給藥頻次是每日2次，該不會(huì)是吃錯(cuò)了藥量？
馬女士說(shuō)以前老伴吃過(guò)氯吡格雷，用法是每日1次，每次75mg。她按照慣性思維，讓老伴每日1次服用替格瑞洛。我告訴她，這個(gè)藥的用法一定要弄清楚，否則會(huì)對(duì)老伴的病情產(chǎn)生不利影響。
我問(wèn)馬女士為什么她老伴還要吃葉酸？她說(shuō)用于治療高同型半胱氨酸血癥的，我說(shuō)葉酸用于高同型半胱氨酸血癥時(shí)的用法，通常是每日1次，而不是每日3次。
因?yàn)闆](méi)有看到馬女士的出院帶藥底方，隨后我們加了微信，讓她方便時(shí)把家中的出院帶藥費(fèi)用清單發(fā)來(lái)，我看一下是否有提示服藥方法的重要信息。
晚上6點(diǎn)多鐘，我正在做晚飯，馬女士發(fā)來(lái)了出院帶藥費(fèi)用清單的圖片。我給她語(yǔ)音回復(fù)，“我正在做飯，等晚上8點(diǎn)后再聯(lián)系你”。
吃過(guò)晚飯，我撥通了馬女士的電話。我告訴她，我看過(guò)出院帶藥費(fèi)用清單，我作為藥師都無(wú)法理解這些藥的用法，明天一定要到那家醫(yī)院找醫(yī)生親自問(wèn)問(wèn)，拿回出院帶藥的底方。馬女士說(shuō)“明天我會(huì)去的，我已經(jīng)預(yù)約好了專(zhuān)家號(hào)”。
第二天中午時(shí)分，馬女士發(fā)來(lái)了微信“王藥師，我剛從那家醫(yī)院出來(lái)，主任說(shuō)替格瑞洛應(yīng)該是早上1片，晚上1片，多虧您提醒，多謝”。我問(wèn)“給您寫(xiě)張?zhí)幏搅藛幔俊?，她說(shuō)“主任從電腦里給我打印了一份。”
我告訴馬女士，有了這張出院帶藥醫(yī)囑，您的用藥就有了參考依據(jù)。我仔細(xì)對(duì)照后，發(fā)現(xiàn)您的手寫(xiě)清單上還有一些藥的用法有誤。我根據(jù)這份醫(yī)囑單，用電腦給你制作一張用藥清單，標(biāo)注好服藥時(shí)間及藥量，等我制作完成后，再聯(lián)系你來(lái)取。
馬女士的老伴有多種慢性病，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后，椎動(dòng)脈支架術(shù)后、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變等。
我問(wèn)馬女士，他老伴的血脂控制怎么樣？她說(shuō)他老伴吃了降脂藥很多年，但低密度脂蛋白始終在3mmol/L以上。就在今年1月份首次達(dá)到1.89mmol/L，當(dāng)時(shí)服用瑞舒伐他汀每日10mg。這些年每次就診開(kāi)藥，也沒(méi)有醫(yī)生告訴血脂應(yīng)該控制到多少才合適。哎，醫(yī)生太忙啦，咱理解。
我告訴她，瑞舒伐他汀鈣是當(dāng)前他汀中降脂作用最強(qiáng)的。他老伴的低密度脂蛋白最好能控制到1.4mmol/L以下，血脂控制達(dá)標(biāo)非常關(guān)鍵。
她說(shuō)她老伴血脂降的不好也沒(méi)有太重視，導(dǎo)致植入3次支架，她挺后悔和內(nèi)疚的，以后可得重點(diǎn)關(guān)注他了。
我說(shuō)這次出院帶藥醫(yī)囑上的降脂藥是匹伐他汀每晚4mg，普羅布考每日2次，每次0.5g，這兩種都有降低膽固醇的作用，但匹伐他汀4mg的降脂強(qiáng)度不如瑞舒伐他汀10mg，建議她可以咨詢醫(yī)生，改為瑞舒伐他汀10mg聯(lián)合普羅布考或依折麥布。
她問(wèn)我，她老伴總是血管狹窄，是否可以帶他看中醫(yī)調(diào)理呢。我建議她不必看中醫(yī)調(diào)理，關(guān)鍵還是西藥降脂治療，血脂控制達(dá)標(biāo)是硬道理。
她老伴在2013年心臟支架術(shù)后，服用雙抗藥物（阿司匹林100mg/日+氯吡格雷75mg/日）1年，1年后停服氯吡格雷，僅服用阿司匹林100mg/日。去年10月再次植入心臟支架，又開(kāi)始雙抗藥物（阿司匹林100mg/日+氯吡格雷75mg/日）治療。雙抗藥物治療還未滿1年，又再次椎動(dòng)脈狹窄植入支架，醫(yī)生考慮將氯吡格雷替換成替格瑞洛，換成新的雙抗藥物（阿司匹林100mg/日+替格瑞洛60mg，每日2次）治療。
替格瑞洛與氯吡格雷的藥理特性
與氯吡格雷相比，替格瑞洛具有更快、更強(qiáng)及更一致的抑制血小板效果。替格瑞洛與血小板P2Y12受體為可逆性結(jié)合，起效快、失效也快，可能有利于減少出血風(fēng)險(xiǎn)以及出血的處理[1]。因此，更容易理解醫(yī)生為何要為他更換新的雙抗藥物方案。
椎動(dòng)脈狹窄可直接影響后循環(huán)的灌注，狹窄部位的易損斑塊或血栓也有可能脫落進(jìn)入椎基底動(dòng)脈，導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作（TIA)或腦卒中。行椎動(dòng)脈支架患者大多選用藥物支架，一般建議雙聯(lián)抗血小板治療6個(gè)月以上，最好9～12個(gè)月[2]。具體雙抗治療的療程，我建議馬女士再咨詢醫(yī)生。
對(duì)于馬女士的老伴，除了對(duì)原發(fā)疾病的控制，包括血壓、血糖和血脂的達(dá)標(biāo)，還要注意生活方式調(diào)整，包括戒煙限酒、健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、控制體重等。
藥師提示：
這藥可一定要吃對(duì)，不明白時(shí)一定要咨詢醫(yī)生或藥師，別懵著吃藥，以免貽誤病情。
參考文獻(xiàn)
1.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入學(xué)組、中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，2016.2
2.中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)血管疾病高血壓分會(huì)專(zhuān)家共識(shí)寫(xiě)作組.鎖骨下/顱外椎動(dòng)脈狹窄的處理：中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，2019.6
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