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文章來源：甘草學園
原文鏈接：https://www.igancao.com/aq
作者：蔡乃亮
肝硬化失代償期, 臨床表現(xiàn)以腹水、腹部膨大脹滿、皮色蒼黃、納差、疲乏無力、脈絡顯露等為其特征, 相當于祖國醫(yī)學“臌脹”范疇。
病例資料1
患者XX，男性，48歲，因“腹脹、雙下肢水腫1月余”入院 ；
查體：體溫：36.5℃，脈搏：67次/分，呼吸：18次/分，血壓：132/90mmHg，肝病面容，皮膚粘膜黃染，前胸部可見蜘蛛痣，肝掌；鞏膜輕度黃染，腹部膨隆，腹壁靜脈無曲張，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾觸診不滿意，肝區(qū)叩擊痛（-），移動性濁音（+），腸鳴音正常，雙下肢輕度水腫。
輔查：腹部彩超：肝硬化，脾大，腹水；輸血五項：HBsAg 陽性(+)；
腹部增強CT提示：肝右葉、尾葉占位，考慮肝ca可能性大，肝硬化，門脈高壓、腹水，AFP11.64ng/ml。
舌苔、脈象：舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白膩，脈沉細。
入院診斷：
中醫(yī)：鼓脹-陽虛水泛夾瘀證
西醫(yī)：1.肝硬化失代償期 腹水
2.肝惡性腫瘤
3.慢性乙型病毒性肝炎
中西醫(yī)治療方案
1、中醫(yī)辯證施治，以溫補脾腎、行氣利水、活血化瘀為法，方擬實脾飲和軟肝煎加減。
2、護肝、利尿消腫，白蛋白等對癥治療。
處方圖片，
病例資料2
患者蘇XX，男性，51歲，因“腹脹、乏力2周”入院
查體 ：腹部膨隆，腹壁靜脈曲張，右上腹輕壓痛（±），無反跳痛，肝脾觸診不滿意，肝區(qū)叩擊痛（-），移動性濁音（+）。腸鳴音正常，雙下肢輕度水腫。
輔查：腹部彩超：肝硬化聲像；膽囊壁水腫樣改變；脾大；腹水。腹部CT提示：肝硬化、脾大，腹水；請結(jié)合臨床。輸血五項：陰性(-)。
舌苔、脈象：舌質(zhì)淡，苔白，脈沉弦無力。
入院診斷
中醫(yī)：鼓脹-脾腎陽虛證
西醫(yī)：1、肝硬化失代償期 腹水
2、酒精性肝病
中西醫(yī)治療方案
中醫(yī)辯證施治，以溫補脾腎、行氣利水為法，方擬實脾飲和軟肝煎加減。
治療上予護肝、改善肝功能、利尿消腫及對癥支持治療。
中醫(yī)治宜溫補脾腎，化氣行水，方藥予實脾飲和軟肝煎加減，擬方如下：
黨參15g 白術(shù)18g 附子9g 肉桂5g
豬苓15g 澤蘭10g 黃精15g 虎杖20g
山慈菇15g 醋鱉甲25g 土鱉蟲10g 大腹皮15g
重樓10g 杜仲15g 黃芪25g 厚樸8g
木香6g 白芍12g 炙甘草8g
用法：予中藥配方顆粒14劑，日一劑，開水沖服，早晚分服。
復查腹部彩超：肝硬化聲像；肝囊腫；膽囊縮小，壁增厚、毛糙；脾大。
病例資料3
患者陳XX，女性，72歲，因“腹脹1周”入院 。
查體 ：體重52kg,腹圍83.5cm,腹部膨隆，腹壁靜脈曲張，右上腹輕壓痛（±），無反跳痛，肝脾觸診不滿意，肝區(qū)叩擊痛（-），移動性濁音（+）。左踝部輕度水腫。
既往：患者是乙肝病毒攜帶者，長期酗酒史。
輔查：血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 43U/L↑，URCA 359μmol/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶 67U/L↑，CK_MB 67IU/L↑，ALB 25.9g/L↓，HDL-C 0.80mmol/L↓，TBA 22.95μmol/L↑，A/G 0.5↓，AST/ALT 1.6↑，Ca 2.09mmol/L↓，CL 109.00mmol/L↑，前白蛋白 53.0mg/L↓，超敏C反應蛋白 9.00mg/L↑，膽堿脂酶 1797U/L↓，GLB 49.8g/L↑，視黃醇結(jié)合蛋白 11.0mg/L↓，胱抑素Ｃ 1.09mg/L↑，SAA 10.1mg/L↑，IV型膠原蛋白 177ng/ml↑，GR 96.60U/L↑；乙肝兩對半：HBsAg 225.00ng/ml，HBeAb 6.30PEI U/ml，HBcAb 12.00PEI U/ml；乙型肝炎DNA測定：乙肝病毒 7.71x10^4copies/ml。
腹部彩超：肝臟實質(zhì)回聲彌漫性改變，符合肝硬化聲像；膽囊壁增厚、毛糙，考慮低蛋白所致可能性大；盆、腹腔積液。腹部CT：肝硬化，脾大，門脈高壓，腹水，左腎囊腫。
舌苔、脈象：舌質(zhì)淡，苔白，脈沉弦無力
入院診斷
中醫(yī)：鼓脹-脾腎陽虛證
西醫(yī)：1、肝硬化失代償期 腹水
2、慢性乙型病毒性肝炎
中西醫(yī)治療方案
1、中醫(yī)辯證施治，以溫補脾腎、行氣利水為法，方擬實脾飲和軟肝煎加減。
2、治療上予護肝、改善肝功能、利尿消腫、白蛋白及對癥支持治療。
中醫(yī)治宜溫補脾腎，化氣行水，方藥予實脾飲和軟肝煎加減，擬方如下：
黨參20g 白術(shù)12g 附子6g 土茯苓30g
豬苓20g 澤瀉20g 丹參20g 虎杖30g
山慈菇20g 醋鱉甲20g 土鱉蟲20g 大腹皮20g
重樓10g 干姜6g 黃芪20g 厚樸6g
三七粉6g 白芍20g 靈芝6g 白花蛇舌草30g
炙甘草6g
用法：予中藥配方顆粒12劑，日一劑，開水沖服，早晚分服。
查體：體重44kg,腹圍75cm,腹部稍隆起，腹壁無靜脈曲張，右上腹無壓痛，無反跳痛，肝脾觸診不滿意，肝區(qū)叩擊痛（-），移動性濁音（±）。左踝部無水腫。
復查腹部彩超：肝實質(zhì)回聲增粗，請結(jié)合臨床；膽囊繼發(fā)性改變；脾大；腹水。
方解及運用：
辯證要點：臌脹病形成機理主要與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。病機為本虛標實, 虛實錯雜, 治宜利水消脹, 同時兼顧肝、脾、腎諸臟。
加減變化：本方治療脾腎陽虛水腫常用方。方中用太子參或黨參、健脾益氣; 附子、肉桂溫腎助陽;大腹皮、草果、厚樸、木香下氣導滯，化濕行水；木瓜除濕醒脾和中，醋鱉甲、土鱉蟲、山慈菇軟堅散結(jié); 豬苓、大腹皮、澤瀉淡滲利濕; 丹參、三七活血通絡，諸藥溫陽健脾、行氣利水、活血通絡、 軟堅散結(jié)為一體, 扶正祛邪, 巧中病機要害。
方解及運用：
現(xiàn)代的運用：肝硬化腹水、慢性腎小球腎炎等；
注意事項：陽水者，非本方所宜。
上述兩位患者通過中西結(jié)合治療后，腹圍、體重下降，腹水明顯減少，雙下肢水腫消退。
鼓脹中醫(yī)藥治療趣味方歌
氣血水蟲皆臌脹，
飲酒情志怒所傷；
肝郁脾虛腎精虧，
寒濕困脾面蒼黃。
肝腎陰虛唇紫暗，
脾腎陽虛腹脹寬；
氣滯血瘀脅刺痛，
濕熱蘊結(jié)口苦干。
分清虛實施良方，
疏肝理氣胃苓湯；
溫中健脾父老姜，
實脾利水瓜果香。
中滿分消茵陳夏，
調(diào)營十棗舟車榔；
附子理中五苓散，
六味一貫膈下養(yǎng)。
個人經(jīng)驗：
附注：鼓脹為現(xiàn)代肝硬化并腹水（失代償期）之病癥，病機病因相當復雜，本虛標實、虛實交錯；辨證施治、理法方藥、標本兼治，治療用藥要求嚴格。
常用實脾飲（令父煮老姜、瓜果樸鼻香）加軟肝煎（四君子+二鱉丹）治療脾腎陽虛型鼓脹（腹大脹滿、按之如囊裹水）；
用中滿分消丸（陳夏六君子十胃苓散）合茵陳蒿湯治療濕熱蘊結(jié)型（腹大堅滿、脘脹撐急）；
用附子理苓湯、《濟生》腎氣丸等治療脾腎陽虛型（脹滿不舒、早寬暮急）。
I 原創(chuàng)聲明
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