診斷注意事項(xiàng)

    臨證時應(yīng)圍繞主癥從以下幾方面加以辨析:

    1.首重西醫(yī)學(xué)病因檢查

    產(chǎn)生腹水的原因和疾病有很多，常見的有肝硬化、腫瘤和結(jié)核性腹膜炎等。①肝硬化引起的腹水多有慢性肝病史，血ALT、AST、膽紅素、血清γ-球蛋白增高，血白蛋白、血紅蛋白、血小板降低。體檢可見肝掌、蜘蛛痣和脾大等體征。另外，這里要強(qiáng)調(diào)凝血酶原時間(PT)與活動度(PTA)、血清膽汁酸應(yīng)作為肝病的常規(guī)檢查項(xiàng)目，它作為評價肝病的預(yù)后指標(biāo)有極大的價值。如PTA降至40%以下時，其預(yù)后極差。長期的高膽汁酸則提示肝病的慢性化。②有的消化道腫瘤或婦科腫瘤常以腹水為首發(fā)癥狀。如考慮肝癌繼發(fā)于肝炎或肝硬化者，應(yīng)檢查甲胎蛋白(AFP)、轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(AKP)等。其中，AKP與GGT能反映膽汁的淤滯情況，但對于肝病后者較前者更為敏感，而且動態(tài)觀察GGT有助于轉(zhuǎn)移癌的發(fā)現(xiàn)；考慮其它消化道腫瘤時要檢查血清腫瘤標(biāo)記物如癌胚抗原(CEA)、CA19-9、CA50、CA242等，并進(jìn)一步作B型超聲、CT等影像學(xué)檢查。癌性腹水多呈血性。結(jié)核或腫瘤難以區(qū)別時，應(yīng)行腹腔鏡檢查。③如為中青年女性，腹水伴有低熱、盜汗、血沉增快、腹部可疑壓痛、反跳痛、可疑揉面感而血白細(xì)胞不高，應(yīng)考慮結(jié)核性腹膜炎的可能。④其他如縮窄性心包炎、下腔靜脈阻塞、慢性腎病等疾病在病因診斷時也應(yīng)考慮到。

    2.注意伴隨癥狀

    單純腹水而無全身水腫，或先有腹水而后水腫者多為肝硬化失代償期、消化道或婦科腫瘤轉(zhuǎn)移等；腹水伴有全身水腫多見于心力衰竭、腎病綜合征；腹水伴黃疸、肝脾腫大多為肝硬化失代償期或充血性心力衰竭；腹水伴腹壁靜脈曲張多見于肝硬化門靜脈高壓、下肢靜脈阻塞。

    3.強(qiáng)調(diào)中醫(yī)辨證 ①辨虛實(shí)。本病多屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯雜之證。標(biāo)實(shí)有氣滯、血瘀、水停的不同；本虛有脾氣虛、脾陽虛、脾腎兩虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛的不同。一般而言，熱者多實(shí)，寒者多虛；脈滑有力者多實(shí)，脈微細(xì)者多虛；形色紅黃，氣息粗壯者多實(shí)，形色憔悴，聲音短促者多虛；年輕少壯，氣血壅滯者多實(shí)，中衰積勞，神倦氣怯者多虛。②辨病位。臌脹之病位主要在肝、脾、腎三臟。如腹大脹滿，按之不堅(jiān)，脅肋或脹或痛，攻竄不定，病位在肝；腹大脹滿，食少脘痞，四肢困重，疲倦無力，病位在脾；腹大堅(jiān)滿，腹筋顯露，脅腹刺痛或有積塊，病位在肝脾；腹大脹滿，精神萎頓，肢冷怯寒，下肢浮腫，尿少，病位在脾腎。

    臨床操作禁忌

    1.忌體檢不細(xì)致

    首先應(yīng)確定腹水的存在，腹壁叩診有移動性濁音是腹水征的重要特點(diǎn)。但一般腹水在1000～1500ml以上才能出現(xiàn)移動性濁音。如有大量腹水時可有液波震顫現(xiàn)象。肝硬化病人仰臥時腰部膨隆呈蛙腹，如由于腹水而腹壓顯著增加時，可形成臍疝；而結(jié)核性腹膜炎因腹膜炎癥，腹肌緊張故腹部常呈凸型，有一定鑒別意義。疑診因腫瘤引起的腹水，體檢時要注意淺表淋巴結(jié)和腹部包塊的觸診。

    如腹水出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增高，體檢腹部有壓痛、反跳痛、肌緊張，多為合并原發(fā)性腹膜炎；腹部觸診有柔韌感，伴有壓痛，或觸及腹部包塊，可能為結(jié)核性腹膜炎。

    腹壁靜脈顯露或曲張時，血流方向檢查對鑒別診斷很關(guān)鍵：肝硬化時血流方向正常，即臍上者向上流，腹下者向下流(均為離臍方向)，而下腔靜脈梗阻時則臍上、臍下血流均向上流。對于縮窄性心包炎來說，頸靜脈怒張及奇脈常是重要線索，如肯定有肘靜脈壓力增高，B超發(fā)現(xiàn)下腔靜脈增寬，特別是X光片顯示心包鈣化則可確診。

    中醫(yī)對腹診也非常重視，?？勺鳛楸孀C的依據(jù)：如腹脹按之不堅(jiān)，脅下脹滿或痛，為氣滯濕阻證；腹大脹滿，按之如囊裹水，為水濕困脾證；腹大堅(jiān)滿，腹皮繃急捫之灼熱，為濕熱蘊(yùn)結(jié)證；腹大堅(jiān)滿，脈絡(luò)怒張，脅腹刺痛，為肝脾血瘀證；腹大但脹滿不甚，朝寬暮急，為脾腎陽虛證；腹大脹滿不舒，形瘦面黧，為肝腎陰虛證。

    2.忌不注意病情變化

    臌脹與黃疸、積聚、昏迷、血證關(guān)系密切。臌脹病人如黃疸逐漸加深加重，預(yù)后不良；如突然出現(xiàn)脈數(shù)不靜或脈大弦緊、心煩不安，病勢可能會發(fā)生突變，驟然大量吐血、便血，隨之伴發(fā)手足震顫，狂躁神昏以及尿閉等危重證候；若腹大如甕，脈絡(luò)怒張，臍心突出，四肢瘦削，便溏神疲，不思飲食者，為正氣大傷，濁邪內(nèi)盛之候。常見誘發(fā)或加重腹水的原因有過度勞累、營養(yǎng)不良、腹瀉、感染、上消化道大出血等，臨證時必須密切觀察。

    3.忌操作不規(guī)范

    (1)腹腔穿刺：腹腔穿刺是診斷腹水存在最直接的方法，而且也是治療性放腹水的重要手段。穿刺部位應(yīng)以腹部叩濁音的部位為準(zhǔn)，最好結(jié)合B型超聲定位。術(shù)前嚴(yán)格消毒，作診斷性穿刺可選較細(xì)針頭，治療性放腹水時可用較粗針頭。穿刺前要排空膀胱，以免誤刺入腸腔或膀胱。同時要征得病人或家屬同意并簽字，防止發(fā)生醫(yī)療糾紛。

    (2)腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查的應(yīng)用越來越廣泛，但以下情況屬于其禁忌證：腹腔有廣泛粘連和出凝血時間顯著延長者；已經(jīng)確診的肝硬化門脈高壓和腹水。

    治療處方禁忌

    臌脹應(yīng)注意及早診治，預(yù)防或截?cái)嗖∏榘l(fā)展，減少合并癥的發(fā)生。

    1.病因治療禁忌

    (1)活動期的肝炎肝硬化應(yīng)積極控制和減少肝臟炎癥，選用適當(dāng)?shù)谋８嗡幬?。目前中醫(yī)藥治療肝硬化較多地應(yīng)用當(dāng)歸、赤芍、丹參、桃仁等活血化瘀藥物，可能對預(yù)防和減輕肝纖維化有一定作用，但對于出血傾向明顯者，要避免長期大量使用，以防絡(luò)傷加重出血。對下腔靜脈阻塞和縮窄性心包炎引起的腹水，選擇手術(shù)可能徹底治愈。

    (2)肝炎肝硬化應(yīng)忌用黃藥子、五倍子、雷公藤、朱砂、雄黃等肝毒性中藥；慢性腎炎或腎病腹水者應(yīng)禁用如關(guān)木通、廣防己、馬兜玲、青木香、天仙藤、尋骨風(fēng)等含馬兜玲酸屬中藥以及氨基糖甙類、四環(huán)素類等腎毒性西藥；結(jié)核性腹膜炎應(yīng)慎用類固醇激素藥物。

    (3)為降低門脈壓力，可采用多種措施，如心得安加硝苯吡啶(或硝酸甘油、可樂寧等)。但應(yīng)掌握以心率降低平時的25%為準(zhǔn)，且不得低于55次/分。

    2.對癥治療禁忌

    (1)利尿劑的應(yīng)用：對于中度至重度腹水，利尿劑治療選擇總的原則是潴鉀藥與排鉀藥合用，循序漸進(jìn)。具體應(yīng)遵循“小量、短程、間歇、重復(fù)、聯(lián)合”的方法，即從小劑量開始，每用4～5天停2～3天重復(fù)使用，避免單打一。因單用排鉀類利尿藥作用太強(qiáng)，如使用強(qiáng)烈利尿劑、大劑量利尿劑或大量穿刺放腹水往往容易引起電解質(zhì)紊亂，而誘發(fā)肝性腦病。如此時出現(xiàn)口臭和某些精神癥狀，常為肝性腦病的前期表現(xiàn)。此外，過分持續(xù)、強(qiáng)烈的利尿也往往造成有效血容量的不足，導(dǎo)致腎功能衰竭，發(fā)生肝腎綜合征。其治療的標(biāo)準(zhǔn)是體重在1周內(nèi)減少不超過2公斤。

    (2)腹水超濾回輸術(shù)：腹水超濾回輸術(shù)可減輕腹水又不丟失蛋白，但下列情況應(yīng)當(dāng)視為禁忌：并發(fā)嚴(yán)重全身感染、心肺功能嚴(yán)重不全、有出血傾向、肝性腦病、炎癥性或癌性腹水等，因其可引起凝血異常、食道靜脈曲張破裂出血、敗血癥、心力衰竭等并發(fā)癥。

    (3)補(bǔ)充蛋白：對有低蛋白血癥的腹水病人，補(bǔ)充蛋白有助于提高血漿滲透壓從而促使腹水回吸收，同時也可產(chǎn)生利尿作用。一般根據(jù)病情每次輸入人血白蛋白10～20克。但對有肝性腦病前期或慢性腎功能不全者則不宜使用。

    (4)忌濫用峻劑：中醫(yī)治療要忌濫用峻劑逐水藥。當(dāng)腹水嚴(yán)重、腹脹撐急難忍，患者脾胃未敗時，可以考慮采用峻劑攻逐利水治療，但只可暫用，所謂“衰其大半而止”，即中病即止，以免傷及脾胃正氣。攻逐之后，并需調(diào)理脾胃，鞏固療效。如臌脹以正虛為主，則不能竟用峻劑逐水治療。

    醫(yī)囑禁忌

    1.勞逸適度

    一般來說腹水患者應(yīng)注意休息，減少活動。重度腹水應(yīng)絕對臥床休息，每日記出入量，并詳細(xì)觀察小便顏色及內(nèi)容物，每周測量體重、腹圍1～2次，以了解腹水消長情況，幫助判斷病情；病情穩(wěn)定者，可適當(dāng)進(jìn)行輕微體育活動，如散步、打太極拳等，以助脾胃健運(yùn)，肝氣條達(dá)，血脈流暢，有利于病情恢復(fù)。

    2.加強(qiáng)營養(yǎng)

    充足適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)有利于腹水病人的恢復(fù)，一般應(yīng)進(jìn)食高維生素、充足蛋白質(zhì)和適量脂肪飲食。但對有肝性腦病前期或慢性腎功能不全的患者則要限制蛋白質(zhì)入量。

    3.限制鈉鹽

    限制飲食中的鈉鹽攝入量相當(dāng)重要，因?yàn)楦顾∪顺Ｓ兴c潴留。對少量至中等量腹水病人鈉鹽應(yīng)限制在2g/d以下；中等至大量腹水應(yīng)限進(jìn)鈉鹽1g/d以下；對大量頑固性腹水，尿鈉排量小于10mmol，進(jìn)鈉鹽應(yīng)限制在0.5g/d以下。同時還應(yīng)注意限制水的攝入，一般應(yīng)控制在1000mm/d。

    4.避免糙硬

    對于肝硬化伴食管、胃底靜脈曲張或有出血傾向者，煎炸、辛辣、硬質(zhì)渣類食物尤在所忌之列，以免劃傷血管引起上消化道大出血。

    5.絕對禁酒

    戒酒的意義不僅是對酒精性肝硬化的病人。酒精對肝細(xì)胞有直接毒性損害并可伴有消化道炎癥，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。而酒精性肝硬化對乙肝病毒還有易感性，這對于此類患者來說很可能是雪上加霜的效應(yīng)。