多發(fā)性骨髓瘤
骨痛、骨骼腫塊、病理性骨折、神經(jīng)痛
多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞惡性增生性疾病。異常漿細胞產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白，導致多發(fā)性溶骨性損害。
（診斷要點）
（一）臨床表現(xiàn) 多發(fā)生于50歲以上的人。臨床主要表現(xiàn)為骨痛（尤其腰背痛）、骨骼腫塊和病理性骨折（尤其椎骨的壓縮性骨折）、神經(jīng)痛等，并常有頭暈、眼花、耳鳴、四肢麻木、惡心、嘔吐、多尿及脫水。嚴重者還可發(fā)生感染、出血及腎功衰竭。少數(shù)病人可表現(xiàn)為淀粉樣變性，肢端動脈痙攣等。
（二）實驗室檢查輔助檢查
1.血象 多呈正細胞性貧血，紅細胞易聚集，涂片可見紅細胞呈錢串狀排列。白細胞數(shù)多正常，有時可有不成熟粒細胞或少量的骨髓瘤細胞。血小板常減少。
2.骨髓象 有骨髓瘤細胞，超過15%即確診。
3.組織活檢 有骨髓瘤細胞浸潤的證據(jù)。
4.血清有大量的M蛋白 IgG＞25g/L、IgA＞10g/L、IgD＞2g/L、IgE＞2g/L、IgM＞10g/L。多數(shù)病人表現(xiàn)為單克隆改變，但也有雙克隆改變，還有少數(shù)表現(xiàn)為“無分泌型”。
5.尿中出現(xiàn)本-周蛋白＞0.2g/24小時。
6.骨Ｘ線檢查 可見溶骨性損害。
7.其他 血沉快、血粘度增高，高尿酸血癥-高鈣血癥。
本病應(yīng)與反應(yīng)性漿細胞增多癥、良性單克隆免疫球蛋白癥、骨髓轉(zhuǎn)移癌、老年性骨質(zhì)疏松等加以鑒別。
（治療原則）
（一）制定臨床分期標準 以便于制定治療方案。臨床分期標準如表5-18。
表5-18 多發(fā)性骨髓瘤臨床分期標準
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分期 標 準 骨髓瘤細胞數(shù)/m2
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Ⅰ 符合下列各項 ＞0.6×10^12
1.血紅蛋白＞100g/L
2.血鈣正常
3.X線正常或只有孤立的溶骨性改變
4.M成分合格率低：IgG＜50g/L、IgA＜30g/L、
尿本－周氏蛋白＜4g/24小時
Ⅱ 介于Ⅰ期和Ⅲ期之間 0.6-1.2×10^12
Ⅲ 符合下列一項以上： ＞1.2×10^12
1.血紅蛋白＜85g/L
2.血鈣＞2.982mmol/L
3.X線有多處進行性溶骨性損害
4.M成分合成率高 IgG＞70g/L,IgA＞50/L,
尿本－周氏蛋白＞12g/24小時
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亞型 Ａ：腎功能正常（肌酐＜176.8umol/L,尿素氮＜10.71mmol/L）
Ｂ：腎功能損害（肌酐≥176.8umol/L,尿素氮≥10.71mmol/L）
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（二）防治 對無癥狀及病情穩(wěn)定的Ⅰ期病人可密切隨訪，一旦病情進展和骨髓浸潤明顯即治療；Ⅱ、Ⅲ期病人在充分的支持療法下給予化學治療。
1.初治的多發(fā)性骨髓瘤
（1）化療：一般可采用CP、MP或Ｍ2方案等（表5-19）。
表5-19 初治多發(fā)性骨髓瘤化療方案
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方案名稱 藥 名 一般劑量和用法
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ＣＰ 環(huán)磷酰胺 250mg/(m2·d)第1-3天
強的松 1mg/(kg·d)第1-14天
每3周重復1次
ＭＰ 馬法蘭 0.25mg/(kg·d)第1-4天
強的松 1mg/(kg·d)第1-14天
每3周重復1次
Ｍ2 卡氮芥 0.5-1mg/kg，靜注，第1天
氯乙環(huán)己亞硝脲 1-2mg/kg，口服，第1天
任選一種
環(huán)磷酰胺 10mg/kg，靜注，第1天
苯丙酸氮芥 0.1mg/(kg·d)口服，第1-7天 每35-42天重復一次
或0.25mg/(kg·d)口服，第1-4天
強的松 1mg/(kg·d)口服，第1-14天
長春新鹼 0.03mg/kg，靜注，第21天
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(2）α-干擾素：300萬u/d，肌注，有效后可改為每周3次，一般需用6個月以上。如果與上述化療方案配合其療效更好。
（3）單克隆抗體：抗白細胞介素6(抗IL-6)單克隆抗體能明顯抑制多發(fā)性骨髓瘤細胞的生長，可試用。
2.難治及復發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤
(1)大劑量腎上腺皮質(zhì)激素：①強的松龍60mg/(m2·d)，用5天休息9天。 ②地塞米松40mg/d，口服，每2周用4天。
(2)中、大劑量馬法蘭：可用30mg/m2或80-140mg/m2，靜脈滴注2小時，每4-6周1次。
(3)VAD及相關(guān)方案：
①VAD方案：長春新鹼0.4mg/d，阿霉素9mg/(m2·d)，地塞米松40mg/d，各用4天，每隔3周1療程，共3療程。
②VMD方案：長春新鹼0.4mg/d，米托蒽醌2-4mg/(m2·d)，靜脈滴注4天，地塞米松40mg/d，第1-4，14-18天。
③CVP16方案：環(huán)磷酰胺600mg/(m2·d)，靜脈滴注1小時，共5天。鬼臼乙叉甙（vp16)180mg/(m2.d)靜脈滴注2小時共5天，對VAD 耐藥者有效。
(4)化療配合生物治療：常用的有α-干擾素＋VDMCP方案：先用VDMCP兩個療程，以后交替應(yīng)用干擾素，每一方案為3周一療程，具體如下:α-干擾素500萬u/m2，每周3次，共10次。VDMCP:長春新鹼1.2mg/m2，靜注，第1天；卡氮芥20mg/m2，靜注，第1天；馬法蘭8mg/m2,口服，第1-4天；環(huán)磷酰胺400mg/m2,靜注，第1天；強的松40mg/(m2·d)，口服，第1-7天，20mg/m2，口服，第8-14天（僅用于第1療程）
(5)白細胞介素Ⅱ：150萬單位/m2，皮下注射，2次/日，5天為1療程，休息2天，共5-6天。
(6)大劑量IgG:IgG 0.4g/kg，靜滴，每周1次，連用2個月，2個月后改為2周1次，4月后改為3周1次。
在應(yīng)用上述治療方案時，可同時靜脈持續(xù)滴注異搏停0.1mg/kg，15分鐘，繼以0.15-0.3mg/(kg·h)，或口服異搏停80mg，3次/d，也可應(yīng)用環(huán)孢菌素A 4mg/(kg·d)，連用5天，最好采用持續(xù)靜脈滴注。
3.骨髓移植 對年齡合適，屬預后不良的多發(fā)性骨髓瘤（如IgD型、IgA型、不分泌型、輕鏈型等）可考慮進行骨髓移植。如果病人處于鞏固治療期，再行骨髓移植，其療效更好。
4.支持療法 保持充分水份攝入，口服別嘌呤醇（300mg/d），防治高尿酸血癥。加強護理，防止感染。給予雄性激素，以改善貧血和脫鈣現(xiàn)象。光輝霉素、Vit·D2或Vit·D3及其衍生物有助于改善骨痛和脫鈣，可酌情應(yīng)用。
5.血漿置換術(shù) 對本病伴有血液粘度增高、腎功衰竭者，通過血漿置換術(shù)可降低其血液粘度，改善腎功能，并可降低感染的發(fā)生率。
多發(fā)性骨髓瘤
長 期 醫(yī) 囑
內(nèi)科護理常規(guī)
二級護理
或一級護理
普通飲食
病重
口腔護理
美法侖（苯丙酸氮芥，馬法蘭）2毫克
3次/日 第1-7日
潑尼松 60毫克
1次/日 第1-7日
臨 時 醫(yī) 囑
血常規(guī)、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)
骨髓涂片檢查
染色體核型分析
骨髓活檢
本周蛋白尿測定
24小時尿蛋白定量
肝功能
肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)檢測
血清總蛋白及白/球比例
血清蛋白電泳（注意M蛋白）
血清免疫球蛋白
免疫電泳鑒定M蛋白
血清輕鏈的κ、λ含量及κ/λ比值測定
單克隆抗體檢測惡性漿細胞的表型
多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測免疫球蛋白基因重排
腎功能及血尿酸
血鈣磷及堿性磷酸酶
血液及其他體液致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗（發(fā)熱時）
顱骨、脊柱、肋骨、骨盆等X線攝片
CT骨掃描和核磁共振骨檢查
注（1）Ⅰ期無癥狀可暫不治療。
（2）首選MP方案，用法：美法侖0.15毫克/千克，每日分2次空腹口服，連用7日；醋酸潑尼松60毫克/米2，每日分3次餐后服，連用7日。
（3）M2方案，其中美法侖4毫克/米2，每日分3次空腹口服，第1-7日，或每日10毫克/米2，每日分3次空腹口服，第1-4日；卡莫司汀20毫克/米2，靜注，第1日；環(huán)磷酰胺400毫克/米2，靜注，第1日；潑尼松40毫克/米2，第1-7日，后改20毫克/米2，第8-14日。第21日靜注長春新堿2毫克。每35-42日重復方案1次。
（4）VMCP（長春新堿、美法侖、環(huán)磷酰胺、潑尼松）與VBAP方案（長春新堿、卡莫司汀、阿霉素、潑尼松）交替應(yīng)用療效較好。
（5）難治性多發(fā)性骨髓瘤可用VAD方案（長春新堿0.4毫克/米2，靜注，第1-4日；阿霉素9毫克/米2靜注，第1-4日；地塞米松40毫克，口服，第1-4、9-12、17-20日）。每療程間歇21日。近來以VAD為基礎(chǔ)的變異方案作為補救方案，如VECD（VCR1.5毫克/米2，靜注，第1日，表阿霉素20毫克/米2，靜滴，第2-3日，環(huán)磷酰胺200毫克/米2，第1、3日，靜滴1小時，地塞米松20毫克/米2，第1-5日，口服）每3周重復治療1次。對骨髓抑制明顯，要定期復查血象。
（6）注意預防和控制感染；嚴重貧血應(yīng)間斷輸新鮮血，Epo 10000單位，皮下注射，每周3次。高粘滯綜合征可用血漿置換。腎功能不全者的處理應(yīng)包括：有效的水化，糾正高鈣血癥，保持尿酸正常及利尿以促進鈣及輕鏈排出。
（7）造血干細胞移植。
[輸液組方]
1．0.9％氯化鈉注射液 20ml
環(huán)磷酰胺注射液 0.2
靜脈注射，d1
0.9％氯化鈉注射液 20ml
長春新堿針 20mg
靜脈注射，d 21
美法侖片 2mgx25
2mg，po，tid×5-7d
2．5％葡萄糖注射液 250ml
米托蒽醌針 10mg
靜脈滴注，d 1
0.9％氯化鈉注射液 20ml
長春新堿針 2mg
靜脈注射，d 1
潑尼松龍片 5mg×l00
10mg，po，tid，d 1-4，d 17-20
