1. 后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義
一直以來，臨床上對(duì)頭暈/眩暈的診斷，存在一些模糊的觀點(diǎn)。把病因多歸咎于椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI），認(rèn)為 VBI 是一種非正常但又非缺血的狀態(tài)。
但大量臨床研究證明：不伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的單純頭暈或眩暈，極少是由 VBI 引起。
國(guó)際上，疾病分類并無 VBI，認(rèn)為它是后循環(huán)系統(tǒng)的 TIA，而非單獨(dú)特異的疾病。因此，VBI 的概念被后循環(huán)缺血（PCI）所取代。
2. 后循環(huán)缺血的分類
后循環(huán)缺血目前主要包括梗死和 TIA，二者的區(qū)別僅在影像學(xué)和時(shí)間上體現(xiàn)。廣義上，PCI 包括所有導(dǎo)致后循環(huán)低灌注的病因，如頸椎病椎動(dòng)脈型、鎖骨下動(dòng)脈盜血等。
除梗死和 TIA 外，后循環(huán)缺血還應(yīng)包括短暫性神經(jīng)缺損癥狀發(fā)作（TNA）。
TNA 不滿足 TIA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但與此后發(fā)生的后循環(huán)腦卒中關(guān)系密切。
3. 頸椎病椎動(dòng)脈與頭暈/眩暈
作為一個(gè)理論假設(shè)，頸椎骨質(zhì)增生和 VBI 的相關(guān)性，目前仍缺乏證據(jù)。
獵人弓綜合征（BHS），即旋轉(zhuǎn)型椎動(dòng)脈閉塞綜合征，在 DSA 下可見血流下降，可以引起后循環(huán)缺血甚至梗死。雖然癥狀可表現(xiàn)為眩暈，但臨床上 BHS 并不常見，它的診斷需要慎重。
研究顯示：超過 90% 的疑似后循環(huán)癥狀與椎動(dòng)脈受壓無關(guān)，所有轉(zhuǎn)頸后出現(xiàn)頭暈或暈眩者無一例有椎動(dòng)脈受壓。
4. 導(dǎo)致眩暈的解剖生理通路
圖 2. 前庭通路
圖 3. 生理性眩暈和病理性眩暈的特征
前庭神經(jīng)核團(tuán)存在四條通路，從解剖及生理通路上看，眩暈、嘔吐、姿勢(shì)不穩(wěn)和眼震可見于各種眩暈。應(yīng)對(duì)以上四種體征仔細(xì)分析，如與體位的關(guān)系、持續(xù)時(shí)間、眼震性質(zhì)等，以達(dá)到鑒別目的。
累及前庭神經(jīng)核出現(xiàn)眩暈癥狀，主要是延髓和橋腦背外側(cè)（圖 4. ），即：
下暈上不暈：腦橋以上無前庭神經(jīng)核，如中腦梗死多不會(huì)伴隨眩暈。
后暈前不暈：前庭神經(jīng)核位于背側(cè)，所以延髓前部梗死多不會(huì)伴隨暈眩。
內(nèi)暈外不暈：小腦半球主要協(xié)調(diào)精細(xì)運(yùn)動(dòng)，而小腦蚓部主要協(xié)調(diào)平衡。因此小腦蚓部梗死，患者眩暈癥狀更為強(qiáng)烈持久。
5. 后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)
前循環(huán)卒中眩暈罕見，而后循環(huán)卒中眩暈相對(duì)常見。但常常因前庭神經(jīng)核、前庭小腦附近結(jié)構(gòu)，后循環(huán)缺血很少表現(xiàn)為單純眩暈發(fā)作。
PCI 多伴有其他后循環(huán)癥狀和體征，可總結(jié)為 6D：Dizziness（頭暈）、Dysphagia（吞咽困難）、Dysarthria（構(gòu)音困難）、Dystaxia（共濟(jì)失調(diào)）、Drop attack（跌倒發(fā)作）、Diplopia（復(fù)視）。
6. 眩暈患者的查體 HINTS
HINTS 為頭脈沖-眼震-眼偏斜（head impulse test-nystagmus-test of skew）三步床邊眼動(dòng)檢查，應(yīng)仔細(xì)對(duì)眩暈患者進(jìn)行床邊查體。在評(píng)價(jià)中被發(fā)現(xiàn)可識(shí)別所有卒中患者，從而獲得關(guān)注與推廣。
圖 5. HINTS 查體圖示
HI（head impulse），頭脈沖：
患者面對(duì)檢查而坐，緊盯檢查者鼻尖而放松頸部，將患者頭部快速轉(zhuǎn)向一側(cè)。
正常反應(yīng)為眼球代償性向相反側(cè)運(yùn)動(dòng)，不出現(xiàn)延遲（上圖）。一側(cè)前庭功能病變的患者，眼球先是朝頭部轉(zhuǎn)向的方向轉(zhuǎn)動(dòng)，隨后出現(xiàn)糾正性的相反方向的掃視眼動(dòng)（下圖）。HI 陽性大多提示周圍性。
N（nystagmus），眼震：
應(yīng)注意眼震方向，可以用眼震電圖進(jìn)行鑒別診斷。
周圍的前庭病變，與眼球震顫總在同一方向上。而對(duì)于腦干和小腦病變，眼球震顫會(huì)隨著注視方向而改變。周圍性眼震會(huì)被固視抑制。有些眼震具有中樞性眼震特征，如垂直性眼震。
SD（Skew deviation），眼偏斜：
應(yīng)用「交叉遮蓋」檢查 SD，重點(diǎn)觀察去遮蓋后的眼球矯正性運(yùn)動(dòng)。
正常表現(xiàn)為無垂直性矯正；異常為一側(cè)眼球向上矯正，另一側(cè)向下矯正。
7. 后循環(huán)缺血導(dǎo)致眩暈
后循環(huán)缺血導(dǎo)致眩暈的病因可分為：小穿支梗死、基底動(dòng)脈主干病變（最危險(xiǎn)）、動(dòng)脈栓塞、心源性栓塞、鎖骨下動(dòng)脈盜血、椎動(dòng)脈夾層、慢性腦缺血等。
其中，在定義上，慢性腦缺血與慢性主觀性頭暈很難鑒別。慢性主觀性頭暈（CSD）由 Staab 提出，指 ≥ 3 個(gè)月的非旋轉(zhuǎn)性頭暈，主觀不穩(wěn)感，可有焦慮抑郁。
兩者的核心鑒別點(diǎn)，在于慢性腦缺血的腦灌注影像檢查可發(fā)現(xiàn)腦部低灌注。但在實(shí)際上，由于側(cè)支循環(huán)的存在，以及腦灌注的動(dòng)態(tài)變化性，低灌注未必能被及時(shí)捕捉。
并且很多慢性頭暈患者較少進(jìn)行血流儲(chǔ)備能力的檢查，慢性腦缺血的診斷仍是一個(gè)值得思考的問題。
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