近期，David A.Johnson教授（Eastern Virginia醫(yī)學院消化科主任，醫(yī)學教授）在Medscape網(wǎng)站上討論了急性胰腺炎患者經(jīng)口進食的問題。整理如下：
急性胰腺炎的營養(yǎng)狀況
當Johnson教授住院醫(yī)師的時候，急性胰腺炎患者的治療標準是禁飲食和靜脈補液治療。后來，將靜脈補液改為經(jīng)口進食。在過去20多年里，正在實踐更多的經(jīng)口進食而不是靜脈補液。
2013年美國胃腸病學院（ACG）提出了急性胰腺炎患者重新進食和營養(yǎng)狀況的新指南原則[1]。指南中指出，輕度急性胰腺炎患者如果沒有惡心嘔吐和上腹部疼痛，早期可以開始經(jīng)口進食營養(yǎng)。另外，對于輕度急性胰腺炎患者，早期給與低脂流質(zhì)飲食是安全的。
然而，對于重癥急性胰腺炎患者來說，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療主要為了避免感染性并發(fā)癥。應(yīng)避免給與腸外營養(yǎng)治療，因為腸外營養(yǎng)治療有以下一些風險性：腸道萎縮性改變，外周靜脈和中心靜脈途徑建立困難，外周靜脈處感染風險和中心靜脈相關(guān)性血源性感染。
腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點有很多，特別是對于長期禁飲食的患者。腸內(nèi)營養(yǎng)對胃腸道有積極的營養(yǎng)作用，它能推動胃腸道的蠕動。許多長期腸外營養(yǎng)支持治療的患者出現(xiàn)感染性并發(fā)癥多被認為是由于胃腸道粘膜萎縮導(dǎo)致細菌移位所致。另外，當刺激胃腸道使之蠕動和擴張時，還能夠增加內(nèi)臟血流量。腸內(nèi)營養(yǎng)對胃腸道的積極營養(yǎng)作用是可以肯定的，所以現(xiàn)在越來越多的人開始擺脫腸外營養(yǎng)而利用腸內(nèi)營養(yǎng)，這也是大趨勢所向。
近期ACG公布的最新指南指出，鼻空腸置管和鼻胃置管（NG）途徑具有同樣的作用，我們可以通過這兩種途徑對病人進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。很多病人有腸道堵塞癥狀，因此需要留置鼻胃管。有時候患者有惡心嘔吐癥狀，這也需留置胃管，另外有時需急癥胃鏡下空腸營養(yǎng)造瘺術(shù)。
早期 vs 延遲喂養(yǎng)
荷蘭最新一項涉及19家醫(yī)院的研究所得出的數(shù)據(jù)具有很強的說服力[2]，由于20%的重癥胰腺炎患者并發(fā)感染，因此要尤其關(guān)注這類患者。對于重癥胰腺炎患者來說，在經(jīng)口進食方面該如何應(yīng)對？
多數(shù)臨床醫(yī)師擔心腸內(nèi)營養(yǎng)所帶來的感染風險，因此，我們經(jīng)常通過留置空腸營養(yǎng)管進行幽門后營養(yǎng)支持治療。難道我們真的需要這么做嗎？
一項最新研究表明，答案是沒有必要。這項新研究包括200名患者，他們滿足高并發(fā)癥風險的重癥急性胰腺炎的診斷標準。這些患者Apache評分和Glasgow評分均很高，并且C-反應(yīng)蛋白水平很高，隨機將他們分成兩組，一組在24小時內(nèi)接受鼻胃管（或鼻空腸管）營養(yǎng)治療（早期進食），和另一組延遲進食，在經(jīng)口進食開始前的72小時內(nèi)禁任何飲食。經(jīng)口進食的速度控制在能滿足熱量消耗的需要。如果經(jīng)口進食患者無法耐受，那么暫停經(jīng)口進食，24小時后可再次嘗試。如果患者96小時仍無法耐受經(jīng)口進食，則需通過鼻腸管進行營養(yǎng)支持。
約有70%患者在72～96小時內(nèi)能夠恢復(fù)經(jīng)口進食，所以，大部分患者在短時間內(nèi)可以完成經(jīng)口營養(yǎng)途徑的建立。
這項研究旨在探討腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性感染并發(fā)癥和死亡率：由于缺乏腸道營養(yǎng)作用，腸道細菌移位導(dǎo)致感染。這項研究顯示在感染并發(fā)癥方面，早期進食和延遲進食并無差異性。在遠期并發(fā)癥方面，如感染性壞死和死亡率，兩者間也無統(tǒng)計學差異。
轉(zhuǎn)了個圈，回到起點
這告訴了我們什么？這項研究表明，即使對于那些伴有高預(yù)測風險的重癥急性胰腺炎患者，也可以早期開始經(jīng)口進食，在他們禁飲食72～96小時候開始嘗試經(jīng)口進食。這樣做的意義何在？
第一，可以避免胃腸管的留置，這是病人所樂意見到的。第二，防止細菌上升穿過食管括約肌，從而減少肺部感染的風險，同時也能減少下部食管括約肌細菌移位，減少食管炎的發(fā)生風險。另外，還有一些其他的原因，例如，減少費用和加快出院。
一開始對急性胰腺炎患者嚴格禁飲食，隨后意識到這種方法效果不好，故開始給予幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)治療，最后，發(fā)現(xiàn)經(jīng)胃營養(yǎng)途徑同樣是安全有效的，這又回到給予經(jīng)口進食。原來，整個過程中經(jīng)口進食條件的門檻是如此低。
雖然相關(guān)證據(jù)是很驚人的，然而之前的實驗研究并沒有很好地開展隨機對照試驗。2010年的Cochrane分析[3]顯示腸內(nèi)營養(yǎng)相對于腸外營養(yǎng)具有更大的優(yōu)勢。
因此，當患者患有急性胰腺炎時，經(jīng)口營養(yǎng)途徑被認為是合理的途徑。很多人會發(fā)現(xiàn)經(jīng)口營養(yǎng)途徑對預(yù)后很有幫助，他們會慶幸沒有留置胃腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)，從而加快了出院速度。
