自 2018 年開始，患者反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎。2019 年發(fā)現(xiàn)糖尿病，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷 2 型糖尿病，給予阿卡波糖片治療，未監(jiān)測血糖。問題：患者 2 型糖尿病的診斷是否正確？降糖方案如何調(diào)整？眾所周知，糖尿病主要分為 1 型和 2 型，以 2 型糖尿病居多。近些年，另一種糖尿病類型越來越常見，越來越受到關(guān)注，即 3C 型糖尿病。又稱胰源性糖尿病，最常繼發(fā)于慢性胰腺炎（CP）。酗酒是 CP 主要的致病因素之一，遺傳、高脂血癥、高鈣血癥、胰腺先天性解剖異常、胰腺外傷或手術(shù)、自身免疫性疾病等也可導(dǎo)致 CP。此外，約 1/3 的復(fù)發(fā)性急性胰腺炎患者會演變?yōu)?CP。CP 除表現(xiàn)為腹痛外，其胰腺外分泌功能不全可出現(xiàn)體重減輕、營養(yǎng)不良、脂肪瀉等，而內(nèi)分泌功能不全則引起 3C 型糖尿病（T3cDM）。糖尿病在 CP 的自然病程中占到 25% ～ 80%。T3cDM 的發(fā)病率常被低估，我國尚缺乏可靠的流行病學(xué)調(diào)查，國外研究顯示，T3cDM 占所有糖尿病患者的 4% ~ 5%。目前唯一的 T3cDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)是 2013 年由 Ewald 和 Hardt 提出的，即在滿足 WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上滿足如下標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)（必須符合）：存在胰腺外分泌功能不全（通過單克隆糞彈力蛋白酶-1 測試或直接功能測試）；胰腺影像學(xué)（內(nèi)鏡超聲、MRI、CT 提示胰腺組織改變）；排除 1 型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記。次要標(biāo)準(zhǔn)：胰多肽、腸促胰素分泌受損，無過度胰島素抵抗，β 細(xì)胞功能受損，脂溶性維生素 ADEK 濃度降低。但此標(biāo)準(zhǔn)，尚存在很多爭議。注意：50% 的 T3cDM 被錯誤歸類為 2 型糖尿病。對于 CP 患者應(yīng)常規(guī)檢查血糖及糖化血紅蛋白，口服糖耐量聯(lián)合胰島素 / C 肽釋放試驗(yàn)也助于鑒別 3C 和 2 型糖尿病。對于新發(fā)糖尿病伴胃腸道癥狀明顯者，需警惕 T3cDM，應(yīng)進(jìn)一步檢查。患者胰腺內(nèi)外分泌功能受損，其對高血糖及低血糖耐受性均明顯下降，血糖波動大，難控制，易發(fā)生致死性低血糖及糖尿病血管神經(jīng)病變等并發(fā)癥。CP 患者新發(fā)糖尿病可能是胰腺癌的早期預(yù)測因子之一。糖尿病和 CP 均增加胰腺癌的風(fēng)險，而 CP 繼發(fā) T3cDM 發(fā)生胰腺癌的比例更高，需定期篩查。(1). 生活方式干預(yù)：戒煙酒、適當(dāng)運(yùn)動、高熱量均衡飲食保證充足營養(yǎng)等。對于各種營養(yǎng)素每日推薦為標(biāo)準(zhǔn)攝入量的 1.2 ～ 1.5 倍。每年監(jiān)測 1 次維生素及微量元素水平，按需補(bǔ)充。(2). 藥物治療：二甲雙胍及胰島素作為推薦用藥。T3cDM 早期，特別是血糖輕度升高（糖化血紅蛋白 < 8%）時，可應(yīng)用二甲雙胍治療，研究顯示二甲雙胍還可降低胰腺癌的發(fā)生率，但對于存在脂肪瀉、體重降低的患者，二甲雙胍慎用。對于糖化血紅蛋白 > 9%、空腹血糖 ＞ 200 mg/dL、體重減輕、酮癥酸中毒史和 CP 急性發(fā)作、其他情況不能控制的高血糖應(yīng)給予胰島素治療，但應(yīng)密切監(jiān)測血糖預(yù)防低血糖。(3). 其他治療：適當(dāng)補(bǔ)充胰酶制劑不僅可以改善消化道癥狀，防止進(jìn)一步出現(xiàn)營養(yǎng)不良。止痛治療可緩解 CP 患者的腹痛。補(bǔ)充 VD 預(yù)防骨質(zhì)疏松。患者入院后查 1 型糖尿病相關(guān)的自身抗體陰性，給予胰島素降糖及對癥支持治療，血糖控制滿意、癥狀緩解后，要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。盡管患者未完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，無法確診，但結(jié)合病史及已有化驗(yàn)檢查，仍考慮 3c 型糖尿病可能性大。正如此患者一樣，臨床上很多 3c 型糖尿病可能被當(dāng)做 2 型糖尿病處理，其發(fā)病率及診斷率常被低估，應(yīng)引起臨床上更多的認(rèn)識和注意。? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考
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