由于肝臟是藥物代謝的重要器官，因此隨著各種新藥的不斷涌現(xiàn)，藥物性肝損傷（DILI）逐年增多，已知超過(guò)600多種藥物可引起DILI [1]。臨床由于黃疸或肝功能損害或黃疸和肝功能損害原因待查而行肝穿刺活檢，希望從病理學(xué)的角度來(lái)明確病因。當(dāng)肝穿刺標(biāo)本的組織病理學(xué)顯示類(lèi)似病毒性肝炎（臨床HAV~HEV均陰性），伴肝細(xì)胞脂肪變性、膽汁淤積，上皮性肉芽腫和炎癥壞死區(qū)嗜伊紅白細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)，有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師可能作出疑似DILI的診斷，提醒臨床進(jìn)一步確診。由于肝穿刺是一種創(chuàng)傷性的診斷措施，標(biāo)本來(lái)之不易，所以臨床對(duì)病理診斷的期望值過(guò)高。被譽(yù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而DILI的病理變化均為非特異性，可見(jiàn)“金標(biāo)準(zhǔn)”在DILI面前顯得含金量不足。受慢性肝炎計(jì)分評(píng)估（Scoring of CH）[2-3]、非酒精性脂肪性肝病活動(dòng)度評(píng)分（Nona-lcoholic fatty liver discase active score，NAS）[4]和國(guó)際自身免疫性肝炎組評(píng)分(International AIH Group scoring system)[5]的啟示，筆者自2000年起注意收集DILI的種種病理變化[1，6-9]，并逐一加以評(píng)分，形成DILI評(píng)分系統(tǒng)DILI-PSS（DILI-pathological scroring system），在應(yīng)用中不斷加以篩選調(diào)整，以更客觀地評(píng)估DILI病理因果關(guān)系，現(xiàn)介紹如下：
DILI肝臟病理變化包括單純性黃疸、單純性脂肪肝、肝炎、血管阻塞性病變和腫瘤。本文主要評(píng)估藥物性肝炎，因?yàn)槠湓贒ILl中所占比例最大，臨床和病理診斷難度最大。
藥物性肝炎的主要病理變化包括：
(一)肝細(xì)胞脂肪變性(DILI-PSS3) 可分大泡性脂肪變性(DILH，SSl)和(或)小泡性脂肪變性(DILI-PSs2)。小泡性脂肪變性意義更大，具有相對(duì)特異性。小泡性脂肪變性的肝細(xì)胞膜下見(jiàn)無(wú)數(shù)細(xì)小張力型空泡，整個(gè)肝細(xì)胞形如泡沫狀故稱(chēng)之泡沫細(xì)胞。嬰幼兒因水楊酸制劑引起的Reye綜合征和四環(huán)素引起的DIU可導(dǎo)致幾乎所有肝細(xì)胞呈泡沫狀。
(二)肝細(xì)胞性膽汁淤積(DILI， PSS1) 肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)顯現(xiàn)棕黃色膽汁顆粒，伴毛細(xì)膽管擴(kuò)張膽栓形成，呈現(xiàn)花環(huán)樣圖像，病變以小葉中央?yún)^(qū)明顯。
(三)肝細(xì)胞凋亡(DILI-PSSl) 在肝索和血竇內(nèi)可見(jiàn)單個(gè)圓形勻質(zhì)的嗜伊紅小體，數(shù)量多，分布廣，十分引人注目。
(四)肝細(xì)胞壞死 包括點(diǎn)灶性壞死，碎屑樣壞/死界面肝炎，亞大塊肝壞死和大塊肝壞死，這些病變與病毒性肝炎相似，不予評(píng)分，但必須記錄在案。
(五)嗜伊紅白細(xì)胞浸潤(rùn)(DILI-PSS2) 壞死區(qū)和門(mén)管區(qū)嗜伊紅白細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)血竇內(nèi)亦可見(jiàn)。在除外寄生蟲(chóng)和嗜酸性肉芽腫后，對(duì)DILI診斷具相對(duì)特異性。
(六)上皮內(nèi)肉芽腫(DILI-PSSl) 由于藥物對(duì)肝臟是一種異物，其可被巨噬細(xì)胞(庫(kù)普弗細(xì)胞)吞噬，形成由類(lèi)上皮細(xì)胞、多核巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞組成的肉芽腫，肉芽腫中心不含凝固性壞死。
(七)鐵沉著(DILI-PSSl) 肝細(xì)胞壞死區(qū)，尤其是橋樣壞死網(wǎng)狀支架塌陷區(qū)鐵沉著(見(jiàn)圖7)。是含鐵藥物引起DILI的佐證。
綜上所述，DILI-PSS包括：肝細(xì)胞脂肪變3（大泡性1，小泡性2)，肝細(xì)胞性膽汁淤積1，凋亡小體1，嗜伊紅白細(xì)胞浸潤(rùn)2，上皮性肉芽腫1，壞死區(qū)鐵沉著1，總計(jì)9。根據(jù)DILI-PSS得分高低，受DILI臨床因果關(guān)系5階法評(píng)估的啟示提出[10] 。
建議DILI病理診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)格式：
1.組織病理學(xué)形態(tài)描述，DILI-PSS；
2.病理診斷 肝炎+DILI-Pathol-5PS。
例1 男性患者，54歲，因黃疸和肝功能損害入院，HAV?HEV均陰性，行肝穿刺，肝穿標(biāo)本相當(dāng)于10余個(gè)小葉范圍，小葉結(jié)構(gòu)凌亂，肝細(xì)胞彌漫性小泡性脂肪變性，肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積伴毛細(xì)膽管擴(kuò)張膽栓形成。肝索及血竇內(nèi)易見(jiàn)凋亡小體。門(mén)管區(qū)中~重度炎癥伴橋樣壞死形成及淋巴一嗜伊紅白細(xì)胞浸潤(rùn)。HBsAg和HBcAg染色(－)，網(wǎng)狀纖維染色顯示橋樣壞死區(qū)網(wǎng)狀支架塌陷，Perl藍(lán)染色顯示橋樣壞死區(qū)鐵沉著。DILI-PSS7(包括小泡狀脂肪變性2，膽汁淤積1，嗜伊紅白細(xì)胞浸潤(rùn)2，凋亡小體1，壞死區(qū)鐵沉著1，總計(jì)7)
病理診斷：急性伴橋樣壞死的黃疸性肝炎，極可能由DILl引起。
本例經(jīng)筆者與家屬聯(lián)系，患者服中成藥“痔血膠囊”10 d后突然皮膚黃染就醫(yī)，再與臨床醫(yī)師聯(lián)系同意DILl診斷，激素治療后病情很快得到控制。
例2 男性患者，24歲，因黃疸肝功能損害就診。臨床HAV-HEV陰性。肝穿標(biāo)本顯示10余個(gè)小葉范圍，小葉結(jié)構(gòu)完好，肝細(xì)胞呈小泡狀脂肪變性，肝索及血竇內(nèi)見(jiàn)眾多凋亡小體，門(mén)管區(qū)及周?chē)p度炎癥伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。DILI—PSS3(包括小泡性脂肪變性2，嗜伊紅小體1）
病理診斷：急性肝炎，可能為DILI引起。
筆者與家屬談話獲知，患者因咽喉腫痛口服某10 d后出現(xiàn)嚴(yán)重黃疸伴肝功能損害，在當(dāng)?shù)丿煟S疸清退，但ALT依然異常，來(lái)滬診治過(guò)肝穿刺。肝穿標(biāo)本中十分醒目的嗜伊紅小體和性脂肪變性，雖然DILI-Pathol-5PS評(píng)估僅然而家屬提供患者服藥史及激素治療史使本例得以確診，再與臨床主治醫(yī)師聯(lián)系同意DILI診斷。
2008和2009年筆者共收集DILI-PSS≥3共111例，其中相當(dāng)部分是會(huì)診病例，得到臨床反饋符合DILI的診斷。
上述意見(jiàn)僅是筆者在工作中一點(diǎn)粗淺心得體會(huì)讀者參考，并敬請(qǐng)?zhí)岢鰧氋F意見(jiàn)，以便進(jìn)一步更好地使病理為臨床服務(wù)。
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