小標題目錄

1．頭暈在老年人中有什么發(fā)病特點？

2．為什么老年人頭暈與多因素有關(guān)？

3．老年人最常見的頭暈類型是什么？

4．常見的引起頭暈的疾病有哪些？

5．為什么診斷頭暈要注重病史的采集？

6．哪些檢查項目對老年人頭暈的診斷更有意義？

7．頭暈的治療需要注意什么？

8．在治療管理頭暈過程中如何防止跌倒？

1．頭暈在老年人中有什么發(fā)病特點？

頭暈是一種機體的空間感覺和定位覺的變形和扭曲，其癥狀可能包括頭重腳輕、站立不穩(wěn)、眩暈、暈厥前感覺等。根據(jù)頭暈發(fā)作的持續(xù)時間可將頭暈分為急性頭暈（≤l-2個月）和慢性頭暈（>l-2個月），老年人的頭暈往往持續(xù)時間較長。在65歲以上的老年人中，有30%經(jīng)歷過不同形式的頭暈，女性多見。在該人群中，年齡每增長5歲，頭暈發(fā)生的可能性增加10%；而在85歲以上老年患者中，這一比例可達50%。慢性頭暈往往伴隨著一系列的癥狀，包括抑郁、焦慮、功能障礙、跌倒、暈厥等。長期慢性頭暈會對老年人生活質(zhì)量造成嚴重的影響。

2．為什么老年人頭暈與多因素有關(guān)？

機體平衡的維持是復雜的，從前庭、本體感覺、視覺和聽覺獲得的感覺信息經(jīng)過大腦皮質(zhì)和小腦的整合，做出保持平衡的反應(yīng)。這些系統(tǒng)的任何一個功能異常均可能導致不平衡和頭暈的感覺。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感覺傳人信息或傳出信息異常，或者感覺信息在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的形成異常均可能是頭暈的原因。

老年人的頭暈往往是多種因素綜合作用的結(jié)果。慢性頭暈與多種風險因素有關(guān)，如心絞痛、心肌梗死、心律失常、關(guān)節(jié)炎、糖尿病、腦卒中、焦慮、抑郁狀態(tài)、聽力受損、服用多種藥物等。研究表明，大約70%的頭暈患者有5個或5個以上的上述因素，而只有10%的頭暈患者與這些因素無關(guān)。這表明，至少在一部分老年人中，慢性頭暈是多種因素或疾病作用的結(jié)果。

3．老年人最常見的頭暈類型是什么？

頭暈癥狀為眩暈、頭昏眼花、站立不穩(wěn)等。通常將其分為眩暈、平衡失調(diào)、暈厥前期和其他。很多老年人多以混合性頭暈的癥狀就診，其中暈厥先兆是老年人最常見的頭暈亞型。

(1)暈厥先兆：暈厥先兆是一種頭重腳輕或者虛弱無力的感覺，常表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、出汗、惡心等。暈厥先兆通常是大腦灌注不足，腦功能低下造成的，而心血管疾?。òㄑ苊宰呱窠?jīng)癥）是老年人中常見的病因。

(2)眩暈：眩暈是一種頭部感知的運動感（如快速轉(zhuǎn)動、傾斜感等），提示為外周或中樞性疾病。所有的眩暈均為突然發(fā)生，頭部運動可使癥狀加重；根據(jù)眩暈持續(xù)時間、周圍環(huán)境及伴隨癥狀將眩暈分為不同類型。眩暈常常被認為是前庭系統(tǒng)及其傳導束疾病導致的，但其他原因?qū)е碌念^暈也可能出現(xiàn)眩暈，如頸椎病。

(3)平衡失調(diào)：平衡失調(diào)是一種軀體的不穩(wěn)定感，患者常述有要跌倒的感覺，提示為本體感受系統(tǒng)疾病或小腦疾病。

(4)其他：患者主觀感覺與上述三類不符?；颊呖赡軐⑵涿枋鰹椤毙D(zhuǎn)”“傾斜”“飄浮”等非特異性的感覺。感覺異常對老年患者的診斷沒有特異性。

4．常見的引起頭暈的疾病有哪些？

最常見的為外周前庭疾病，如良性發(fā)作性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎等，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)性疾病、頸椎病、精神性、藥物性等原因所致頭暈也同樣不容忽視。

(1)良性發(fā)作性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)：該癥狀為突然出現(xiàn)的發(fā)作性眩暈，往往伴隨惡心和（或）嘔吐，與頭位變化有關(guān)，如在床上翻滾、起床、上床、彎腰撿東西，通常伴有旋轉(zhuǎn)性眼震，其機制為內(nèi)耳耳石的移動引起淋巴液壓力的改變。DixHallpike誘發(fā)試驗可以明確良性發(fā)作性位置性眩暈的診斷。

(2)梅尼埃?。航?jīng)典的梅尼埃病表現(xiàn)為反復發(fā)作的眩暈，伴有耳鳴和耳聾。多在50歲左右發(fā)病，基本病理改變?yōu)閮?nèi)淋巴液增多和內(nèi)淋巴系統(tǒng)水腫。癥狀為突發(fā)性，多持續(xù)數(shù)分鐘至1小時以上，無例外地表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性，嚴重時患者不能站立或行走，伴有不同程度的惡心、嘔吐、低調(diào)耳鳴、耳部脹感和聽力減退。發(fā)作的嚴重性和頻率因人而異，發(fā)作頻繁且嚴重的患者常有焦慮癥狀。

(3)前庭神經(jīng)元炎：臨床特征為單純眩暈發(fā)作，不伴有耳聾和耳鳴，為良性疾病，嚴重眩暈和伴隨癥狀可在數(shù)日內(nèi)減輕。病理為前庭神經(jīng)干上部變性；病因可能為病毒感染，患者常有上呼吸道感染史。眩暈突然發(fā)生，部分老年患者有前驅(qū)癥狀，如持續(xù)數(shù)小時或數(shù)日的頭重腳輕或平衡障礙，眩暈嚴重，伴惡心、嘔吐和不敢活動。

(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。侯^暈的老年人中，4%-70%患有腦血管疾病。短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemicattack，TIA)患者或卒中累及椎-基底動脈時常伴有頭暈、復視、構(gòu)音障礙、麻木或無力?；颊呖赡軙霈F(xiàn)旋轉(zhuǎn)或非旋轉(zhuǎn)的頭暈，并伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。包括小腦梗死和延髓背外側(cè)動脈梗死（又稱Wallenberg綜合征）在內(nèi)的許多特殊的卒中綜合征都伴有頭暈。其他可導致老年人頭暈的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病還有帕金森病或帕金森綜合征、橋小腦角腫瘤、多發(fā)性硬化、癲癇以及基底動脈型偏頭痛等。

(5)系統(tǒng)性疾?。杭谞钕俟δ艿拖?、貧血、電解質(zhì)紊亂、高血壓、冠心病、充血性心力衰竭、糖尿病、眼部疾病等通常并存于老年患者，使老年人易發(fā)生頭暈。其特點是頭暈眼花或輕度站立不穩(wěn)，無眩暈感和眼震，通常不伴有惡心、嘔吐。

(6)直立性低血壓：老年人眩暈有2%-15%是直立性低血壓導致的。其診斷標準是：由平臥位變?yōu)橹绷⑽粫r收縮壓下降20mmHg，舒張壓下降lOmmHg，或從仰臥或坐位站立后，任何血壓下降時出現(xiàn)的相關(guān)典型癥狀。

(7)頸性眩暈：頸椎病可導致老年人眩暈。通常出現(xiàn)模糊的頭暈或眩暈，與頭的轉(zhuǎn)動相關(guān)。椎動脈阻塞是最常見的頸性眩暈血管機制。頸椎退行性改變使頸部本體感受器損傷，也可導致眩暈，患者往往伴有頸部神經(jīng)根性疼痛。

(8)藥物所致頭暈：老年人基礎(chǔ)疾病多，特別是在老年人腎功能受損的情況下，多種藥物服用時副作用可能出現(xiàn)疊加，出現(xiàn)藥物性頭暈癥狀；降壓藥物的過度使用，體位變化，利尿劑不恰當?shù)膽?yīng)用引起的血壓下降可致頭暈；某些抗生素（如氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、萬古霉素等）、非甾體類抗炎藥、袢利尿劑的耳毒性也是頭暈的原因。

(9)精神性頭暈：老年人很容易出現(xiàn)失眠、焦慮、抑郁、強迫癥、恐懼癥和其他精神癥狀或疾病，而這些情況均可能與老年人頭暈有關(guān)。

(10)餐后低血壓：餐后低血壓的定義是飯后1-2小時收縮壓下降20mmHg或更多，并伴隨頭暈癥狀。近來的研究發(fā)現(xiàn)餐后低血壓和直立性低血壓是疊加關(guān)系而非協(xié)同作用，顯示了這兩者有不同的病理生理機制。

5．為什么診斷頭暈要注重病史的采集？

病史的采集在確立頭暈的診斷、鑒別頭暈的原因及類型中起到至關(guān)重要的作用。在與患者進行交流的過程中，醫(yī)生需要十分耐心而詳細，盡可能要求患者用自己的語言描述頭暈的感覺。對老年患者的回顧性研究表明，患者對癥狀的言語表述，對頭暈的診斷和鑒別診斷有很大的幫助，仔細詢問病史還可幫助醫(yī)生對那些非典型頭暈進行病因探索。需注意患者位置的改變、眩暈發(fā)作持續(xù)時間、誘發(fā)原因、視力及聽力的變化、服用藥物和是否飲酒等生活細節(jié)。

6．哪些檢查項目對老年人頭暈的診斷更有意義？

(1)體格檢查：應(yīng)包括血壓（尤其是臥立位血壓）、心率，測試視力、聽力，頸部的壓痛和活動范圍受限程度。注意是否有復視、自發(fā)性眼震、構(gòu)音障礙、面部麻木、感覺異常、步態(tài)不穩(wěn)等。如果伴隨單側(cè)耳聾、耳鳴和小腦癥狀、角膜反射的缺失可能是聽神經(jīng)瘤。齒輪樣強直和動作遲緩的出現(xiàn)可能為帕金森病。閉目難立征陽性表明本體功能和（或）前庭功能異常。閉目時呈寬基步態(tài)且需他人幫助才能明顯改善者，則顯示本體感受器受損。

(2)誘發(fā)試驗：包括Dix-Hallpike試驗以及頭部沖擊試驗等。Dix-Hallpike測試是良性發(fā)作性位置性眩暈的診斷方法。

(3)其他檢查：血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖、維生素B₁₂、腎功能、心電圖、動態(tài)心電圖、頸部影像學、頭部磁共振等也應(yīng)列入檢查項目。

7．頭暈的治療需要注意什么？

頭暈的治療比較棘手，首先應(yīng)找出頭暈的病因，糾正貧血、代謝紊亂、甲狀腺功能異常、焦慮抑郁等情況，進行對癥治療。

確診位置性眩暈的患者，可進行Epley手法試驗。耳石重新復位手法應(yīng)在診斷手法陽性后立即進行，可以在診室中簡單、快速地達到目的。抗組胺藥物和苯二氮草類藥物對良性發(fā)作性位置性眩暈患者來講是相對禁忌證，此類藥物能夠增加老年人跌倒和尿潴留的風險，并延遲了患者癥狀的緩解。僅有30%的患者采用藥物治療能使癥狀緩解，而耳石復位手法完全緩解率可達70%以上。

梅尼埃病的治療應(yīng)著重恢復前庭功能、限鹽、使用利尿劑，這種傳統(tǒng)的療法，可減少眩暈的發(fā)生，對聽力下降無明顯改善。對前庭神經(jīng)元炎主要采取支持治療，雖然有學者建議早期應(yīng)用類固醇激素，但有些研究發(fā)現(xiàn)與安慰劑組對比，其癥狀緩解和恢復速度方面差異不顯著。精神原因所致頭暈治療，除了服用藥物，還要與患者密切接觸，通過咨詢了解生物反饋信息，對改善癥狀十分有利。小腦卒中和不穩(wěn)定的心律失常所引發(fā)的頭暈是危重癥，需住院緊急處理。

頭昏的治療取決于病因，從咨詢建議（從平臥位或坐位直立動作應(yīng)緩慢）到針對嚴重的潛在病因的藥物治療（如抗心律失常藥物、起搏器、鹽皮質(zhì)激素）。復合感覺障礙需多種療法聯(lián)合治療才能使患者的功能狀態(tài)明顯恢復，治療多采取理療、輔助器械等，更為關(guān)鍵的是提出建議措施，防止跌倒。

8．在治療管理頭暈過程中如何防止跌倒？

對于大多數(shù)患者來說，針對病因的治療是很重要的，藥物往往只能緩解癥狀。在治療管理頭暈的全過程中，最為關(guān)鍵的是保證患者安全，這需要與患者及家庭很好地溝通，一起評估跌倒的風險，通過物理治療、家庭安全評估和藥物應(yīng)用情況等可極大程度地防止跌倒的發(fā)生。

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