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牙髓炎首診的常用治療方法包括開髓引流術(shù)、開髓失活術(shù)、牙髓摘除術(shù)和根管治療術(shù)，哪種方法能更有效地緩解疼痛，北京大學(xué)口腔醫(yī)院急診科曾就急性牙髓炎病例對此問題進(jìn)行了臨床研究。

開髓引流術(shù)主要用于急性牙髓炎的首診治療，優(yōu)點(diǎn)是安全、快速，缺點(diǎn)是可造成牙髓污染、炎癥容易向根尖周組織擴(kuò)散，進(jìn)而影響根管治療的遠(yuǎn)期療效，在條件允許的情況下盡量少用。北京大學(xué)口腔醫(yī)院急診科的研究顯示，開髓引流術(shù)的疼痛緩解率只有57.2%，29.6%的病例會(huì)使疼痛加重，13.2%的病例甚至導(dǎo)致急性根尖周炎。

開髓失活術(shù)曾經(jīng)是牙髓炎首診治療的常用方法，隨著麻醉藥物和根管治療器械的改進(jìn)，開髓失活術(shù)正在逐漸退出。退出的主要原因是失活劑不安全，尤其是含砷制劑可能誤傷牙周組織，造成不可逆的損傷；其次是牙髓失活期間疼痛發(fā)生率較高，北京大學(xué)口腔醫(yī)院急診科的研究顯示疼痛概率為67.3%~75%，約10%的病例比術(shù)前的疼痛無減輕甚至加重；第三是炎癥牙髓未及時(shí)摘除，增加了根尖周組織的感染機(jī)會(huì)。 

牙髓摘除術(shù)或根管治療術(shù)是目前最常用的牙髓炎首診治療方法，是最有效的疼痛控制措施。北京大學(xué)口腔醫(yī)院急診科的研究顯示即使在單純摘除牙髓不做根管預(yù)備的情況下，98.7%的病例疼痛可有效緩解，76%的病例疼痛可完全控制，但單純的牙髓摘除術(shù)在后牙可能造成牙髓撕裂或殘留而影響疼痛的控制，建議在時(shí)間允許的情況下，完成根管預(yù)備甚至一次完成根管治療。

慢性根尖周炎治療前應(yīng)首先判斷治愈的可能性，根尖周病變范圍較大、尤其是疑似根尖周囊腫病例更應(yīng)予以關(guān)注。X線片不能準(zhǔn)確反映根尖周骨組織破壞狀況，必要時(shí)應(yīng)拍攝錐形束CT（CBCT）。圖1所示病例為上頜第一磨牙根管預(yù)備后4個(gè)月，腭側(cè)瘺管反復(fù)，頰側(cè)腫痛不消，X線片顯示的病變程度比CBCT輕，影響了醫(yī)生對術(shù)后效果的預(yù)測，保留了療效渺茫的患牙。 

慢性根尖周炎的首診治療方案最好是規(guī)范的根管預(yù)備后封藥，簡單的牙髓蕩洗或不充分的根管預(yù)備后封藥可能致使術(shù)后疼痛；慢性根尖周炎病例即使無臨床癥狀也不要一次完成根管治療，否則術(shù)后出現(xiàn)疼痛的概率會(huì)很高；根尖周病變范圍較大的病例在完成根管治療后應(yīng)觀察3~6個(gè)月，復(fù)診判定有愈合趨勢后再進(jìn)行冠修復(fù)，在觀察期間內(nèi)建議進(jìn)行臨時(shí)冠修復(fù)，牙冠失外形或失牙合接觸可能會(huì)導(dǎo)致牙間乳頭炎、牙周膜變性甚至牙周炎癥，導(dǎo)致患牙咬合痛等癥狀長期不消。急性根尖周炎首診治療的可選方法包括根管引流術(shù)、切開引流術(shù)、根管引流術(shù)+切開引流術(shù)、牙齒拔除術(shù)。

根管引流術(shù)（拔髓開放）是最常用方法，疼痛緩解率也最高，但不提倡用于所有病例。髓腔的開放狀態(tài)會(huì)增加根尖周炎癥的控制難度，建議根管無明顯滲出病例、有滲出但不持續(xù)病例、膿腫已切開引流病例可直接根管預(yù)備后封藥；滲出明顯確需開放者，開放時(shí)間盡量縮短至1~3日。

對于無保存價(jià)值的患牙，在患者身體素質(zhì)較好、無系統(tǒng)性疾病、拔除阻力小、拔除后利于引流的情況下可在急性期拔牙。

根管的分布與走向遠(yuǎn)比臨床影像片顯示的復(fù)雜（圖2），根管的形態(tài)也呈多樣性（圖3），目前的根管治療技術(shù)很難將根管內(nèi)感染物全部清除，臨床上根管清創(chuàng)的目標(biāo)是控制感染殘留量在閾值以下，以盡可能減少因感染殘留導(dǎo)致的診間疼痛。

圖2  A：X線片顯示的根管情況；B：實(shí)際的根管情況

圖3 根管的形態(tài)呈多樣性

根管遺漏是導(dǎo)致感染殘留最常見的臨床問題，各組牙齒中哪個(gè)根管更容易遺漏，筆者的體會(huì)是：上頜前牙除畸形牙外一般不考慮存在2個(gè)根管；下頜前牙均有存在2個(gè)根管的可能性（圖4），2根管情況下遺漏的基本都是舌側(cè)根管，尋找時(shí)應(yīng)向舌側(cè)擴(kuò)大開髓洞形；上頜第一前磨牙多為雙根管，個(gè)別存在3個(gè)根管（圖5），當(dāng)在髓室底只發(fā)現(xiàn)一個(gè)根管口且不在中央時(shí)，應(yīng)注意尋找另一個(gè)根管，多數(shù)情況易遺漏舌側(cè)根管。

圖4 下頜切牙均有2根管（哈慶醫(yī)生提供）

圖5 上頜第一前磨牙3根管

上頜第二前磨牙多為單根管，但大多呈橢圓形甚至啞鈴形，應(yīng)注意加強(qiáng)各根管壁的預(yù)備。下頜前磨牙（尤其是下頜第一前磨牙）存在2個(gè)根管的幾率較高，當(dāng)X線片顯示根管影像中斷時(shí)應(yīng)高度關(guān)注（圖6），因開髓洞形偏頰側(cè)，如有遺漏大多數(shù)是舌側(cè)根管。上頜第一磨牙大多數(shù)存在MB2根管，肉眼發(fā)現(xiàn)率在50%左右，顯微鏡下可找到90%以上，MB2根管大致分布在MB根管與P根管連線略偏近中、靠近MB根管口的0.5~2 mm范圍內(nèi)。

上頜第二磨牙MB2根管的存在率也很高，同樣要注意找尋（圖7），另外，頰側(cè)根管變異較大，有時(shí)MB和DB根管距離很近、甚至共有一個(gè)根管口，容易造成根管遺漏。上頜磨牙（尤其是上頜第二磨牙）的少數(shù)病例腭側(cè)存在2根管，臨床上也應(yīng)關(guān)注（圖8）。

圖7  上頜第一磨牙和第二磨牙均存在MB2根管

圖8  上頜第二磨牙腭側(cè)2根管

下頜第一磨牙基本為3或4個(gè)根管，少數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)5個(gè)以上根管（圖9），根管遺漏大多數(shù)發(fā)生在DL根管。下頜第二磨牙重點(diǎn)關(guān)注C形根管，亞洲人發(fā)生率較高，C形根管面積大，應(yīng)注意各部位的預(yù)備，分號(hào)型根管易遺漏近中舌根管。

圖9 下頜第一磨牙5根管（陳紅濤醫(yī)生提供）

不論牙位一律采取同樣的根管預(yù)備流程也會(huì)造成感染殘留，多根管牙的原始根管直徑大小不一、形態(tài)各異，應(yīng)針對各根管情況進(jìn)行個(gè)性化的預(yù)備，感染性根管應(yīng)特別注意根尖區(qū)的根管預(yù)備，必要時(shí)加用根尖銼；對于形態(tài)復(fù)雜根管（如C形根管）、存在峽部連接的根管（如上頜前磨牙）應(yīng)注重根管的化學(xué)預(yù)備，加強(qiáng)化學(xué)制劑的強(qiáng)度或聯(lián)合應(yīng)用化學(xué)制劑，并延長浸泡時(shí)間。

根管治療中器械或藥物對根尖周的刺激、將感染物或根充物推出根尖孔是造成根管治療診間疼痛的主要原因之一，根管治療全程的工作長度限制至關(guān)重要。

根管預(yù)備前，應(yīng)消除一切影響根管預(yù)備質(zhì)量的不利因素。髓腔打開之前應(yīng)去除所有腐質(zhì)，開髓洞形的大小和形態(tài)應(yīng)有利于各根管口的觀察及尋找；清除根管內(nèi)牙髓應(yīng)分兩步進(jìn)行，首先依據(jù)術(shù)前X線片估測根管長度，在距根尖2~3 mm范圍內(nèi)用小號(hào)器械探查根管并去除大部分的牙髓，應(yīng)用根管擴(kuò)孔器械去除根管上段的彎曲，準(zhǔn)確測量根管工作長度后再清除根尖段的殘髓。 

根管預(yù)備時(shí)，應(yīng)首先用小號(hào)手用根管銼疏通并初步擴(kuò)大根管，根管銼輕柔施力，遇阻力及時(shí)停止并調(diào)整方向，不得強(qiáng)行擴(kuò)銼，以免形成臺(tái)階甚至穿孔；選擇合適的根管預(yù)備銼針，采用冠向下技術(shù)進(jìn)行根管預(yù)備，以免將切削下的牙本質(zhì)碎屑及感染物推出根尖孔；預(yù)備過程中應(yīng)實(shí)時(shí)核查工作長度，避免器械超出根尖孔；注意根管銼施力方向，切勿造成根管薄弱區(qū)的側(cè)壁帶狀穿孔；更換銼針時(shí)，應(yīng)用小號(hào)器械進(jìn)行銼間蕩洗而非單純沖洗，根管沖洗時(shí)，沖洗針頭應(yīng)達(dá)到有效的沖洗深度并為液體回流留有空間，沖洗時(shí)避免加壓以防沖洗液沖出根尖孔。

根管充填的時(shí)機(jī)依據(jù)根管感染狀況及根尖周炎癥程度而定，除根尖周無明顯炎癥的非感染根管病例可不經(jīng)根管封藥而一次完成根管充填外，其他病例即使無明顯臨床癥狀也最好進(jìn)行一次根管封藥。

根管充填前最好再次核查工作長度并拍攝主尖片；根管封閉劑一定適量使用，最好不使用螺旋充填器輸送，以免過多超充。熱牙膠充填時(shí)應(yīng)控制好攜熱頭溫度并避免持續(xù)加熱，以減少對根周組織的熱刺激，垂直加壓的力度應(yīng)適中以防根裂。

作者簡介

姬愛平，北京大學(xué)口腔醫(yī)院口腔急診科主任，牙體牙髓病專業(yè)主任醫(yī)師。中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔急診專委會(huì)副主任委員，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)專家委員會(huì)委員，北京口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔急診專委會(huì)副主任委員，國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床技能考試主考官。主要研究方向是牙體牙髓病與口腔急癥，主編“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材《口腔醫(yī)學(xué)》等教材4部，主編《口腔急診常見疾病診療手冊》專著1部，參編牙體牙髓專業(yè)教材6部。