可切除sCRLM 病人涉及原發(fā)灶和肝臟兩個(gè)部位的手術(shù)，故手術(shù)策略有同期切除及分期切除之分。對(duì)于分期手術(shù)，還有傳統(tǒng)方式（traditional approach，即先切除原發(fā)灶，再切除肝轉(zhuǎn)移灶）和顛倒方式（reverseapproach，即先切除肝轉(zhuǎn)移灶，再切除原發(fā)灶）之分。
同期切除與分期切除主要取決于原發(fā)灶的部位、肝切除的范圍和病人的體力狀態(tài)評(píng)分，無論哪種策略，其遠(yuǎn)期效果都是類似的。
另外，手術(shù)方式跟微創(chuàng)手術(shù)水平也有關(guān)系，如果原發(fā)灶手術(shù)能通過腹腔鏡切除，也可適當(dāng)增加同期切除的適應(yīng)證，但這方面目前僅有一些小樣本回顧性分析。由于肝轉(zhuǎn)移多為多發(fā)病灶，開腹手術(shù)中經(jīng)?？捎诟伪砻婊虮荒は绿郊靶虏≡?，這也是不主張射頻消融及腹腔鏡治療肝轉(zhuǎn)移灶的一個(gè)主要原因。所以，腹腔鏡切除原發(fā)灶聯(lián)合開腹切除肝轉(zhuǎn)移灶是一個(gè)更合理的選擇。
一般來說，直腸癌肝轉(zhuǎn)移建議分期手術(shù)，需要大范圍肝切除（≥3個(gè)肝段）時(shí)建議分期手術(shù)，病人體力狀態(tài)較差時(shí)建議分期手術(shù)。
反之，病人年輕、體力狀態(tài)較好，僅需行小范圍肝切除（＜3 個(gè)肝段），或者原發(fā)灶為結(jié)腸時(shí)，可考慮同期切除原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶。
尤其對(duì)于右半結(jié)腸手術(shù)，盡量同期切除，分期手術(shù)反而增加手術(shù)難度。這跟手術(shù)切口的選擇習(xí)慣也有關(guān)系，如常規(guī)使用上腹部反L 型切口進(jìn)行肝切除，同期切除右半結(jié)腸則非常容易。
肝臟優(yōu)先（liver first）是sCRLM 的一項(xiàng)重要原則，從效果上來說，這與先切除原發(fā)灶的傳統(tǒng)方式是類似的。從意義上來說，由于在sCRLM 的治療中，肝轉(zhuǎn)移灶能否切除往往是決定預(yù)后的主要因素。對(duì)于行術(shù)前轉(zhuǎn)化治療的病人來說，肝轉(zhuǎn)移灶一經(jīng)退縮至可切除時(shí)應(yīng)采用這一原則，因?yàn)榇藭r(shí)肝臟往往負(fù)荷大，進(jìn)展快；反之，對(duì)于肝轉(zhuǎn)移負(fù)荷較小，原發(fā)灶負(fù)荷較大者，可采用傳統(tǒng)模式，優(yōu)先切除原發(fā)灶。
切緣是外科手術(shù)永恒的話題，對(duì)sCRLM 來說，最小切緣為1 mm即可。甚至對(duì)術(shù)前化療有反應(yīng)的病人進(jìn)行R1 切除（腫瘤完整切除但沒有安全切緣）也有獲益。肝轉(zhuǎn)移灶的切除有時(shí)候需要使用一些特殊的外科手段，如門靜脈栓塞（PVE）或分期肝切除。聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS）也是一種增加殘余肝體積的方法，但目前這一方法的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高，而且ALPPS的長(zhǎng)期生存時(shí)間還不明確。
對(duì)不可切除sCRLM，是否應(yīng)該切除原發(fā)灶仍有爭(zhēng)議，有Meta 分析認(rèn)為僅切除原發(fā)灶也能帶來生存獲益。針對(duì)這一問題已經(jīng)開展了一些RCT 研究，但大多數(shù)因入組數(shù)不足而提前終止。
直腸癌不同于結(jié)腸癌，有其特殊性，直腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移是sCRLM 中最復(fù)雜的情況。伴有同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的低位直腸癌絕大部分為進(jìn)展期，Assumpcao等的報(bào)道中，合并同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的直腸癌中86%為T3，68%為N1，這就涉及放療問題。
如果肝轉(zhuǎn)移灶不可切除，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行全身化療，不應(yīng)放療。如果肝轉(zhuǎn)移灶可切除，雖然有研究認(rèn)為，直腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移術(shù)后復(fù)發(fā)以全身為主，僅有盆腔復(fù)發(fā)者很少見，主張部分病人可以不用放療，而且化療除了可以控制肝轉(zhuǎn)移外，對(duì)原發(fā)腫瘤也有控制，但多數(shù)指南仍主張行術(shù)前放療，尤其是直腸癌病人擬行保留括約肌手術(shù)時(shí)。
1、一種方法是行長(zhǎng)程放療聯(lián)合奧沙利鉑化療，然后同期或分期手術(shù)；
2、 一種方法是先進(jìn)行全身化療，然后行放化療、切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶。
3、如果肝轉(zhuǎn)移負(fù)荷較大，可以采取liver first：先全身化療，然后切除肝轉(zhuǎn)移灶，再行放化療、切除原發(fā)灶。先進(jìn)行短程放療（5×5）控制原發(fā)灶，然后進(jìn)行化療縮小肝轉(zhuǎn)移灶也是一種策略。
總之，直腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移治療方式多種多樣，需根據(jù)原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的負(fù)荷個(gè)體化選擇，不主張同期手術(shù)。
臨床實(shí)踐中，決定治療決策的主要是原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的狀態(tài)，更準(zhǔn)確地說，應(yīng)該是原發(fā)灶是否需要急診手術(shù)以及原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的可切除性。臨床上，我們可以把sCRLM 分成以下4 種情況。
（1）對(duì)無癥狀CRC 合并同時(shí)性可切除肝轉(zhuǎn)移，推薦首選化療，視情況決定是否同步放療，然后行同期或分期手術(shù)。
（2）對(duì)無癥狀CRC 合并同時(shí)性不可切除肝轉(zhuǎn)移，推薦首選最佳化療，將肝轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化為可切除，然后切除肝轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶。
（3）對(duì)有癥狀CRC 合并同時(shí)性可切除肝轉(zhuǎn)移，如果合并穿孔或梗阻，推薦切除原發(fā)灶（合并出血導(dǎo)致貧血不推薦），然后進(jìn)行化療、肝切除。
（4）對(duì)有癥狀CRC 合并同時(shí)性不可切除肝轉(zhuǎn)移，如果合并穿孔或梗阻，推薦先切除原發(fā)灶，然后進(jìn)行化療，待肝轉(zhuǎn)移縮小后進(jìn)行肝切除；合并出血導(dǎo)致貧血時(shí)，推薦選擇誘導(dǎo)化療以縮小原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶，然后優(yōu)先切除腫瘤負(fù)荷較大者（通常是肝臟優(yōu)先，即顛倒模式）。
筆者推薦的治療策略有一個(gè)假設(shè)，即所有的影像學(xué)、手術(shù)以及治療手段都是最佳的。例如，對(duì)于同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的定義，如果術(shù)前并沒有進(jìn)行肝臟的影像學(xué)檢查，或術(shù)中并沒有探查，此時(shí)可能誤將同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移診斷為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，從而影響對(duì)化療效果的判斷及對(duì)腫瘤的治療。所以，原發(fā)灶手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的影像學(xué)檢查或在原發(fā)灶手術(shù)時(shí)進(jìn)行認(rèn)真的肝臟探查。
動(dòng)脈期可見病灶周圍強(qiáng)化明顯，而更低信號(hào)占位無強(qiáng)化
如果影像學(xué)檢查不充分，可能誤將一個(gè)能接受R0 治療的病人進(jìn)行R2 治療。在sCRLM的診療中，需要多學(xué)科專家通力協(xié)作，并且每一步、每一位參加診治的醫(yī)生都應(yīng)該進(jìn)行規(guī)范的檢查及治療。sCRLM 的治療仍存在很多爭(zhēng)議，需要今后的臨床研究逐步完善。
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本文來源：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院肝膽外一
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