潰瘍性結(jié)腸炎是一種原因不明的主要發(fā)生在結(jié)腸粘膜層的炎癥性病變，以潰瘍糜爛為主，多累及遠端結(jié)腸，但可向近端擴展，以至遍及整個結(jié)腸。主要癥狀有腹瀉、膿血便、腹痛和里急后重。病程漫長，病情輕重不一，常反復發(fā)作。本病可見于任何年齡，但以20。30歲最多見，男稍多于女。根據(jù)其臨床上腹瀉、膿血便、腹痛和里急后重等癥狀，屬于中醫(yī)內(nèi)科學‘‘腹痛”痢疾”、“泄瀉”等范疇。
一、診 斷
(一)診斷依據(jù)
1．癥狀
(1)腹部癥狀
①腹瀉：為最主要的癥狀，糞中含血、膿和粘液。較輕者每日2~4次，嚴重者可達10~30
次，糞便呈血水樣。
②腹痛：疼痛性質(zhì)常為陣發(fā)性痙攣性絞痛，局限于左下腹或下腹部。疼痛后可有便意，排便后疼痛可暫時緩解。
③里急后重：因直腸炎癥刺激所致，常有骶部不適。
(2)全身癥狀體溫正常或升高，急性期多出現(xiàn)發(fā)熱。重癥患者出現(xiàn)全身毒血癥，水、電解質(zhì)、維生素、蛋白質(zhì)等從腸道丟失以及厭食，而致體重減輕和體力下降。
2．體征
(1)輕型病例或在緩解期可無陽性體征。
(2)左下腹或全腹部常有壓痛，伴有腸鳴音亢進。
(3)急性結(jié)腸擴張者常有腹脹，上腹部明顯膨隆。病變范圍廣泛的急性活動期患者，可有腹肌緊張。
(4)重癥患者有發(fā)熱、脈速和失水的表現(xiàn)。
3．輔助檢查
(1)糞便檢查糞便常規(guī)檢查肉眼觀常有膿血、粘液，鏡下見大量紅細胞、白細胞、膿細
胞、巨噬細胞。糞便的病原學檢查目的是要排除感染性結(jié)腸炎，是本病診斷的一個重要步驟，需反復多次進行(至少連續(xù)3次)，檢查內(nèi)容包括：1)常規(guī)致病菌培養(yǎng)排除痢疾桿菌和沙門菌等感染，根據(jù)情況選擇特殊細菌培養(yǎng)以排除空腸彎曲桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌、耶爾森菌、真菌等感染；2)取新鮮大便，找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及包囊；3)有血吸蟲疫水接觸史者做糞便集卵和孵化以排除血吸蟲病。
(2)X線檢查鋇灌腸可見多發(fā)性潰瘍，表現(xiàn)為腸管管壁邊緣呈毛刺狀或鋸齒形，腸腔內(nèi)有小龕影或條形存鋇區(qū)，粘膜皺襞粗大紊亂，可見腸腔內(nèi)炎性息肉引起的顆粒狀充盈缺損。早期可見腸壁痙攣，結(jié)腸袋形加深，在后期患者由于腸壁纖維組織增生，腸壁變硬、腸管縮短、腸腔變窄，呈鉛管狀，結(jié)腸袋形消失。重癥或暴發(fā)型患者一般不作鋇灌腸檢查，以免加重病情或誘發(fā)中毒性結(jié)腸擴張。低張氣鋇雙重造影有利于顯示微小病變。
(3)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查對診斷本病有重要價值，并可確定病變范圍，摘除較大的炎性息肉。鏡檢可見病變呈連續(xù)性由遠端向近端發(fā)展，粘膜彌漫性充血、水腫、血管模糊，粘膜面呈顆粒狀，脆性增加，觸之易出血，腸粘膜有多發(fā)性淺潰瘍、糜爛、覆黃白色或血性滲出物，后期見炎性息肉、腸腔狹窄、腸壁增厚、僵直、結(jié)腸袋消失、癌變，粘膜較蒼白，有萎縮斑片。急性期潰瘍及慢性期息肉可同時存在。對急性期重癥患者檢查應慎重，以防腸穿孔。炎性息肉可有蒂或無蒂，色鮮紅，或粉紅、蒼白。
(4)血液檢查血常規(guī)、血沉、凝血功能、自免、血清蛋白電泳、電解質(zhì)等項目的檢查有助于鑒別診斷。
(二)鑒別診斷
1．結(jié)腸克隆病與潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別
見下表。
結(jié)腸克隆病與潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別表
項目 | 結(jié)腸克隆病 | 潰瘍性結(jié)腸炎 |
起病 癥狀
病變分布 直腸受累 末端回腸受累 瘺管形成 內(nèi)鏡表現(xiàn) 病理改變 | 緩漸隱匿 有腹瀉，但膿血便少見 呈節(jié)段性 少見 較多見 多見 孤立分散的潰瘍，有鵝卵石樣改變 節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍、肉芽腫、粘 膜下層血管擴張、淋巴細胞聚集 | 緩漸或突然 膿血便多見 病變連續(xù) 絕大多數(shù)受累 少見(約10％) 罕見 潰瘍淺，充血出血明顯，粘膜脆，可有假息肉 病變主要在粘膜層，有淺潰瘍，隱窩膿腫、杯 狀細胞減少等
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2．慢性細菌性痢疾
兩者在癥狀和體征方面都較為相似，但慢性細菌性痢疾常有急性細菌性痢疾史，從糞便、直腸拭子或內(nèi)鏡檢查進所取得的滲出物進行培養(yǎng)，可分離出痢疾桿菌。
3．慢性阿米巴腸病
兩者在癥狀和體征方面都較為相似，但慢性阿米巴腸病病變以近端結(jié)腸為主，潰瘍的邊緣為潛行性，介于潰瘍之間的結(jié)腸粘膜正常，糞便中可找到溶組織阿米巴包裹或滋養(yǎng)體，用抗阿米巴藥物治療有效。
4．腸易激綜合征
輕型潰瘍性結(jié)腸炎患者易被誤診為腸易激綜合征。腸易激綜合征患者糞便有粘液但無膿血，內(nèi)鏡、X線僅見腸激惹征象，無炎癥性改變，可以鑒別。
5．結(jié)腸癌
發(fā)病年齡較潰瘍性結(jié)腸炎者大，多在中年以后。X線可見病變部位粘膜破壞、充盈缺損、腸壁僵硬、腸腔變窄，直腸指檢可觸及腫塊；內(nèi)鏡檢查和病理活檢有助于診斷。應警惕潰瘍性結(jié)腸炎并癌變者。
6．缺血性結(jié)腸炎
一般發(fā)生在年齡較大者，發(fā)病急，病程短，一般不累及直腸。
(三)常見并發(fā)癥
1．局部并發(fā)癥
見于約l／4的病例中，包括急性結(jié)腸擴張與潰瘍穿孔，結(jié)腸和肛周疾病，結(jié)腸大量出血，結(jié)腸假息肉形成、少數(shù)可癌變，結(jié)腸狹窄和腸梗阻。
2．全身并發(fā)癥
不多見，包括皮膚、粘膜損害，眼損害，一過性游走性關(guān)節(jié)痛，肝病，血液學的表現(xiàn)，腎臟疾病，兒童患者的生長和發(fā)育等。
二、治 療
(一)一般治療
1．休息
在急性發(fā)作期或病情嚴重時均應臥床休息，其他一般病例也應適當休息，注意勞逸結(jié)合。
2．飲食
以柔軟、易消化、富于營養(yǎng)、有足夠熱量為原則，宜少量多餐，補充多種維生素。在急性發(fā)作期與暴發(fā)型病例，飲食應限于無渣半流質(zhì)，避免冷飲、水果、多纖維的蔬菜及其他刺激性食
物，忌食牛乳和乳制品。
3．鎮(zhèn)靜
病人往往神經(jīng)過敏、情緒緊張，因此宜向病人解釋病情，以減少其顧慮。必要時，可予以鎮(zhèn)靜安定藥。
(二)西醫(yī)治療
1．治療原則
盡早控制癥狀，維持緩解，預防復發(fā)，防治并發(fā)癥。潰瘍性結(jié)腸炎治療方案應個體化，即
據(jù)病情嚴重程度、病期、有無并發(fā)癥等確定合適的治療方案，治療應進行至結(jié)腸鏡檢查或X線
檢查所見病變消失為止。
2．具體措施及藥物
(1)水楊酸制劑柳氮磺胺吡啶(簡稱SASP)適用于輕、中型患者和經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素治
療已緩解的重型患者。發(fā)作期每日4～6g，分4次口服，一般3—4周見效。緩解后每日2g，分次服。維持1~2年。對于遠端直腸型可用栓劑塞入肛門，使藥物在直腸內(nèi)緩慢釋放。本藥可引起
胃腸反應和其他副作用，如皮疹、發(fā)熱、粒細胞減少、再障或自身免疫性溶血性貧血等，因此服藥期間必須定期復查血象。用SASP分解產(chǎn)物5一氨基水楊酸制成的緩釋劑，可在堿性腸液中緩慢釋放，而不致在小腸近段被大部分吸收，從而保證結(jié)腸內(nèi)較高的藥物濃度。病變限于直腸、乙狀結(jié)腸者，可用5一氨基水楊酸2g加入60mL注射用水中保留灌腸，每日1次。
(2)腎上腺皮質(zhì)激素 常用于重癥或暴發(fā)型患者。一般劑量為口服潑尼松每日20—40mg，重癥可達每日60mg，2~3周后癥狀開始緩解，逐漸減為每日10～15rag，每隔7一10日減5mg，
維持月余至數(shù)月減量至停藥。重癥特別是暴發(fā)型患者常首先予大劑量皮質(zhì)激素靜滴，可用氫化可的松每日200～300mg，l周后改為口服潑尼松每日40—60mg，逐漸減至維持量。合并肝病者宜選用潑尼松龍。病變限于直腸、乙狀結(jié)腸而排便次數(shù)不多者可用。氫化可的松琥珀酸鹽100rng或者地塞米松5mg加100mL生理鹽水保留灌腸，每晚1次，必要時每日2次，也可用5一氨基水楊酸加皮質(zhì)激素配成灌腸液，或皮質(zhì)激素與O．5％普魯卡因100mL及生理鹽水配成灌腸液。使用激素治療應注意其副作用。
(3)免疫抑制劑 使用氨基水楊酸、腎上腺皮質(zhì)激素無效者可改用或加用本藥。在持續(xù)使用皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上聯(lián)用本藥，可減少兩者劑量，降低副作用。硫唑嘌呤一般用量為每日50—75mg，需3個月才能發(fā)揮較好的作用。副作用主要有胃腸反應、骨髓抑制等。其他免疫調(diào)節(jié)劑如環(huán)孢素A、左旋咪唑、干擾素、轉(zhuǎn)移因子、白介素、免疫球蛋白可試用。
(4)抗生素 潰瘍性結(jié)腸炎常合并感染，控制感染有利于病情緩解?？稍谇笆鏊幬镏委煹幕A(chǔ)上選用廣譜抗生素，土霉素、滅滴靈、痢特靈及環(huán)丙氟哌酸等是較常用的抗菌藥。
(5)微生態(tài)制劑 可用于潰瘍性結(jié)腸炎伴有腸道菌群失調(diào)的情況。多用整腸生每次0．5克，每日2次，口服；或麗珠腸樂每次2片，每日3次，口服。
(四)手術(shù)治療
多數(shù)病人經(jīng)上述治療可望病情獲得緩解，少數(shù)需要外科處理，手術(shù)的指征為：腸穿孔或瀕臨穿孔；大量或反復出血；腸狹窄并發(fā)腸梗阻；癌變或多發(fā)性息肉；并發(fā)中毒性巨結(jié)腸；結(jié)腸周圍膿腫或瘺管形成；并發(fā)關(guān)節(jié)炎、皮膚和眼部病變藥物治療無效；長期內(nèi)科治療無效，影響兒童發(fā)育。
