要點(diǎn)一概述
水腫是體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫為特征的一類病證。
要點(diǎn)二病因病機(jī)
(一)病因
風(fēng)邪襲表、瘡毒內(nèi)犯、外感水濕、飲食不節(jié)及稟賦不足、久病勞倦。
(二)病機(jī)
水腫發(fā)病的基本病機(jī)為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開(kāi)闔，三焦氣化不利，水液泛濫肌膚。其病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。病理因素為風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血。由于致病因素及體質(zhì)的差異，水腫的病理性質(zhì)有陰水、陽(yáng)水之分，并可相互轉(zhuǎn)換或夾雜。陽(yáng)水屬實(shí)，多由外感風(fēng)邪、瘡毒、水濕而成，病位在肺、脾。陰水屬虛或虛實(shí)夾雜，多由飲食勞倦、稟賦不足、久病體虛所致，病位在脾、腎。陽(yáng)水遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，正氣漸衰，脾腎陽(yáng)虛，或因失治、誤治，損傷脾腎，陽(yáng)水可轉(zhuǎn)為陰水。反之，陰水復(fù)感外邪，或飲食不節(jié)，使腫勢(shì)加劇，呈現(xiàn)陽(yáng)水的證候，而成本虛標(biāo)實(shí)之證。
其次，水腫各證之間亦互有聯(lián)系。陽(yáng)水的風(fēng)水相搏之證，若風(fēng)去濕留，可轉(zhuǎn)化為水濕浸漬證。水濕浸漬證由于體質(zhì)差異，濕有寒化、熱化之不同。濕從寒化，寒濕傷及脾陽(yáng)，則變?yōu)槠㈥?yáng)不振之證，甚者脾虛及腎，又可成為腎陽(yáng)虛衰之證。濕從熱化，可轉(zhuǎn)為濕熱壅盛之證。濕熱傷陰，則可表現(xiàn)為肝腎陰虛之證。此外，腎陽(yáng)虛衰，陽(yáng)損及陰，又可導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛之證。最后，水腫各證，日久不退，水邪壅阻經(jīng)隧，絡(luò)脈不利，瘀阻水停，則水腫每多遷延不愈。
要點(diǎn)三診斷與鑒別診斷
(一)診斷依據(jù)
1.水腫先從眼瞼或下肢開(kāi)始，繼及四肢全身。
2.輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫；甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥；更嚴(yán)重者可見(jiàn)尿閉或尿少，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，頭痛，抽搐，神昏譫語(yǔ)等危象。
3.可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。
(二)鑒別診斷
水腫與鼓脹：二病均可見(jiàn)肢體水腫，腹部膨隆。鼓脹的主癥是單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫，反見(jiàn)瘦削，后期或可伴見(jiàn)輕度肢體浮腫。而水腫則頭面或下肢先腫，繼及全身，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腹水，腹部膨隆，面色恍白，但無(wú)腹壁青筋暴露。鼓脹是由于肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調(diào)，而導(dǎo)致水液泛濫肌膚。
要點(diǎn)四辨證論治
(一)辨證要點(diǎn)
水腫病證首先須辨陽(yáng)水、陰水，其次應(yīng)辨病變之臟腑。先辨陰水、陽(yáng)水。陽(yáng)水，一般起病較快，病程較短，病因多為風(fēng)邪、濕毒、水氣、濕熱。腫多從頭面開(kāi)始，由上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，證見(jiàn)表、實(shí)、熱證，病人一般情況較好，無(wú)正氣大虧之象。陰水，一般起病較慢，病程較長(zhǎng)，病因多為飲食勞倦、先天或后天因素所致的臟腑虧損。腫多由下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥，證見(jiàn)里、虛、寒證，病人一般情況較差，臟腑功能明顯受損。陽(yáng)水、陰水亦可相互轉(zhuǎn)化。其次辨病變之臟腑，在肺、脾、腎、心、肝之差異。肺水多并見(jiàn)咳逆；脾水多并見(jiàn)脘腹?jié)M悶而食少；腎水多并見(jiàn)腰膝酸軟，或見(jiàn)肢冷，或見(jiàn)煩熱；心水多并見(jiàn)心悸、怔仲；肝水多并見(jiàn)胸脅脹滿。最后，對(duì)于虛實(shí)夾雜，多臟共病者，應(yīng)仔細(xì)辨清本虛標(biāo)實(shí)之主次。
(二)治療原則
發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則，具體應(yīng)用視陰陽(yáng)虛實(shí)不同而異。陽(yáng)水以祛邪為主，應(yīng)予發(fā)汗、利水或攻逐，同時(shí)配合清熱解毒、理氣化濕等法；陰水當(dāng)以扶正為主，健脾溫腎，同時(shí)配以利水、養(yǎng)陰、活血、祛瘀等法。對(duì)于虛實(shí)夾雜者，則當(dāng)兼顧，或先攻后補(bǔ)，或攻補(bǔ)兼施。
(三)證治分類
1.陽(yáng)水
(1)風(fēng)水相搏證
證候：眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來(lái)勢(shì)迅速，多有惡寒，發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利等癥。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。
證機(jī)概要：風(fēng)邪襲表，肺氣閉塞，通調(diào)失職，風(fēng)遏水阻。
治法：疏風(fēng)清熱，宣肺行水。
代表方：越婢加術(shù)湯加減。
常用藥：麻黃、杏仁、防風(fēng)、浮萍、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、石膏、桑白皮、黃芩。
加減：若風(fēng)寒偏盛，去石膏，加蘇葉、桂枝、防風(fēng)祛風(fēng)散寒；若風(fēng)熱偏盛，可加連翹、桔梗、板藍(lán)根、鮮蘆根，以清熱利咽，解毒散結(jié)；若咳喘較甚，可加杏仁、前胡，以降氣定喘；如見(jiàn)汗出惡風(fēng)，衛(wèi)陽(yáng)已虛，則用防已黃芪湯加減，以益氣行水；若表證漸解，身重而水腫不退者，可按水濕浸漬證論治。
(2)濕毒浸淫證
證候：眼瞼浮腫，延及全身，皮膚光亮，尿少色赤，身發(fā)瘡痍，甚則潰爛，惡風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。
證機(jī)概要：瘡毒內(nèi)歸脾肺，三焦氣化不利，水濕內(nèi)停。
治法：宣肺解毒，利濕消腫。
代表方：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。
常用藥：麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆、銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。
加減：膿毒甚者，當(dāng)重用蒲公英、紫花地丁清熱解毒；濕盛糜爛者，加苦參、土茯苓；風(fēng)盛者，加白鮮皮、地膚子；血熱而紅腫，加丹皮、赤芍；大便不通，加大黃、芒硝；癥見(jiàn)尿痛、尿血，乃濕熱之邪下注膀胱，傷及血絡(luò)，可酌加涼血止血之品，如石韋、大薊、薺菜花等。
(3)水濕浸漬證
證候：起病緩慢，病程較長(zhǎng)，全身水腫，下肢明顯，按之沒(méi)指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩。
證機(jī)概要：水濕內(nèi)侵，脾氣受困，脾陽(yáng)不振。
治法：運(yùn)脾化濕，通陽(yáng)利水。
代表方：五皮飲合胃苓湯加減。
常用藥：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、蒼術(shù)、厚樸、草果、桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉。
加減：外感風(fēng)邪，腫甚而喘者，可加麻黃、杏仁宣肺平喘；面腫，胸滿，不得臥，加蘇子、葶藶子降氣行水；若濕困中焦，脘腹脹滿者，可加川椒目、大腹皮、干姜溫脾化濕。
(4)濕熱壅盛證
證候：遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。
證機(jī)概要：濕熱內(nèi)盛，三焦壅滯，氣滯水停。
治法：分利濕熱。
代表方：疏鑿飲子加減。
常用藥：羌活、秦艽、防風(fēng)、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、豬苓、茯苓、澤瀉、椒目、赤小豆、黃柏、商陸、檳榔、生大黃。
加減：腹?jié)M不減，大便不通者，可合己椒藶黃丸，以助攻瀉之力，使水從大便而泄；若腫勢(shì)嚴(yán)重，兼見(jiàn)喘促不得平臥者，加葶藶子、桑白皮瀉肺利水；若濕熱久羈，亦可化燥傷陰，癥見(jiàn)口燥咽干，可加白茅根、蘆根，不宜過(guò)用苦溫燥濕、攻逐傷陰之品。
攻下逐水法是治療陽(yáng)水的一種方法，即《內(nèi)經(jīng)》“去菀陳巫”之意。只宜用于病初體實(shí)腫甚,正氣尚旺，用發(fā)汗、利水法無(wú)效，癥見(jiàn)全身高度浮腫，氣喘，心悸，腹水，小便不利，脈沉而有力者。使用該法，宜抓住時(shí)機(jī)，以逐水為急，使水邪從大小便而去，可用十棗湯治療，但應(yīng)中病即止，以免過(guò)用傷正。待水退后，即行調(diào)補(bǔ)脾胃，以善其后。病至后期，脾腎兩虧而水腫甚者，逐水峻藥應(yīng)慎用。
2.陰水
(1)脾陽(yáng)虛衰證
證候：身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。
證機(jī)概要：脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)，土不制水。
治法：健脾溫陽(yáng)利水。
代表方：實(shí)脾飲加減。
常用藥：干姜、附子、草果、桂枝、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、木瓜、木香、厚樸、大腹皮。
加減：氣虛甚，癥見(jiàn)氣短聲弱者，可加人參、黃芪以健脾益氣；若小便短少，可加桂枝、澤瀉，以助膀胱氣化而行水。
(2)腎陽(yáng)衰微證
證候：水腫反復(fù)消長(zhǎng)不已，面浮身腫，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色晚白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。
證機(jī)概要：脾腎陽(yáng)虛，水寒內(nèi)聚。
治法：溫腎助陽(yáng)，化氣行水。
代表方：濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減。
常用藥：附子、肉桂、巴戟肉、仙靈脾、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、牛膝。
加減：小便清長(zhǎng)量多，去澤瀉、車前子，加菟絲子、補(bǔ)骨脂以溫固下元。若癥見(jiàn)面部浮腫為主，表情淡漠，動(dòng)作遲級(jí)，形寒膠冷，治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，方用右歸丸加減。病至后期，因腎陽(yáng)久衰，陽(yáng)損及陰，可導(dǎo)致腎陰虧慮，出現(xiàn)腎陰虛為主的病證，表現(xiàn)為水腫反復(fù)發(fā)作，精神疲意，腰酸遺精，口渴干燥，五心煩熱，舌紅，脈細(xì)弱等，治當(dāng)滋補(bǔ)腎陰為主，兼利水濕，但養(yǎng)陰不宜過(guò)于滋膩，以防傷害陽(yáng)氣，反助水邪。方用左歸丸加澤瀉、茯苓、冬葵子等。腎廢肝旺，頭昏頭痛，心慌腿軟者，加鱉甲、牡蠣、杜仲、桑寄生、野菊花、夏枯草。如病程纏綿，反復(fù)不愈，正氣日衰，復(fù)感外邪，證見(jiàn)發(fā)熱惡寒，腫勢(shì)增劇，小便短少，此為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)之證，治當(dāng)急則治標(biāo)，先從風(fēng)水論治，但應(yīng)顧及正氣虛衰一面，不可過(guò)用解表藥，以越婢湯為主，酌加黨參、菟絲子等補(bǔ)氣溫腎之藥，扶正與祛邪并用。
(3)瘀水互結(jié)證
證候：水腫延久不退，腫勢(shì)輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脈沉細(xì)澀。
證機(jī)概要：水停濕阻，氣滯血瘀，三焦氣化不利。
治法：活血祛瘀，化氣行水。
代表方：桃紅四物湯合五苓散。
常用藥：當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、益母草、紅花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、澤瀉、車前子。
加減：全身腫甚，氣喘煩悶，小便不利，此為血瘀水盛，肺氣上逆，可加葶藶子、川椒目、澤蘭以逐瘀瀉肺；如見(jiàn)腰膝酸軟，神疲乏力，乃為脾腎虧虛之象，可合用濟(jì)生腎氣丸以溫補(bǔ)脾腎，利水腫；對(duì)氣陽(yáng)虛者，可配黃芪、附子益氣溫陽(yáng)以助化瘀行水之功。對(duì)于久病水腫者，雖無(wú)明顯瘀阻之象，臨床上亦常合用益母草、澤蘭、桃仁、紅花等藥，以加強(qiáng)利尿消腫的效果。
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