原創(chuàng) 姚君弘 臓體均衡手法醫(yī)學(xué)
九、辨證論治的文化特性
（一）“形”是中醫(yī)的文化特征
“形”是中醫(yī)文化的基本特征，中醫(yī)的“形”包括了中醫(yī)的理論體系，也包括了中醫(yī)理論的使用方式和思維形式等內(nèi)容。中醫(yī)理論的“形”文化自《黃帝內(nèi)經(jīng)》開(kāi)始已經(jīng)基本成型，《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“形”文化主要包括了中醫(yī)的基礎(chǔ)理論、養(yǎng)生和針灸等內(nèi)容。
而中醫(yī)的臨床治療體系以“形”的文化體系，則始于東漢末年的張仲景。在《傷寒論》中，張仲景創(chuàng)立了以“六經(jīng)辨證”為主的“形”的文化體系；在《金匱要略》中，張仲景又建立了以“氣、血、濕、瘀”為主的病機(jī)學(xué)的“形”文化體系。張仲景的主要貢獻(xiàn)，是使中醫(yī)的臨床理論成為一門(mén)規(guī)范的、可操作的理論體系和文化體統(tǒng)。
在晉唐以后，中醫(yī)的臓腑辨證逐漸成為中醫(yī)臨床治療的主體內(nèi)容。雖然臓腑辨證給中醫(yī)的治療提供了比經(jīng)方更廣闊的思維空間和使用空間，但臓腑辨證最大的不足，是造成了如十個(gè)中醫(yī)對(duì)同一個(gè)患者進(jìn)行治療時(shí)，會(huì)出現(xiàn)一個(gè)中醫(yī)一個(gè)診斷、一個(gè)中醫(yī)一個(gè)處方的情況，使中醫(yī)失去了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的文化的本質(zhì)。此時(shí)，中醫(yī)的“形”文化已由原本的以“病機(jī)”為主的規(guī)范的理論體系和治療體系，轉(zhuǎn)變?yōu)轭^緒繁多、條目龐雜的，以表現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)生個(gè)人的思辨論辯的技巧和治法的理論體系。換言之，中醫(yī)的臓腑辨證體系是由一個(gè)個(gè)內(nèi)涵復(fù)雜、頭緒繁多的“形”而構(gòu)成的，造成中醫(yī)理論是不規(guī)范的、任意的治療行為的印象。而這個(gè)文化現(xiàn)象一直延續(xù)到現(xiàn)代，成為中醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的理論體系。
（二）“形”的基本形態(tài)
中醫(yī)的“形”文化的基本形態(tài)有三：一是指與人體生命活動(dòng)相關(guān)的陰陽(yáng)、精、氣、血、神、營(yíng)衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)之氣等物質(zhì)基礎(chǔ)；二是指人的思維、精神意識(shí)、宗教信仰、人際關(guān)系等；三是指生活習(xí)慣、社會(huì)行為、生活環(huán)境、職場(chǎng)環(huán)境等。換言之，中醫(yī)文化的“形”針對(duì)的必須是一個(gè)活著的人的生命現(xiàn)象、生存狀態(tài)、心理等內(nèi)容。從這個(gè)意義來(lái)看，中醫(yī)的“形”包括了“形而上”與“形而下”兩個(gè)層面。
“形而上”和“形而下”，來(lái)自于《易經(jīng)》的“形而上者謂之道，形而下者謂之器”。其中，“形而上”的“道”，既是指哲學(xué)方法，又是指思維活動(dòng)，是抽象的；“形而下”的“器”則是指具體的可以捉摸到的物質(zhì)。
中醫(yī)的“形而上”主要探求的是與人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)相關(guān)的內(nèi)容，如“形”與神、魂、魄、意、志的關(guān)系；中醫(yī)的“形而內(nèi)”是探求患者的正與邪、陰與陽(yáng)、氣與血、營(yíng)與衛(wèi)的平衡與失衡的關(guān)聯(lián)性等問(wèn)題。中醫(yī)的“辨證”屬于“形而上”的思維方式，中醫(yī)所辨的“證”，大多是患者主訴的癥狀。而患者所訴之“證”與醫(yī)生辨識(shí)結(jié)論之間是存在差異的，醫(yī)生辨識(shí)的結(jié)論與患者真實(shí)的病因之間也存在著一定的差異。其次，中醫(yī)的辨證，是根據(jù)自己所從事的臨床科目所做出的結(jié)論，如：中醫(yī)科的醫(yī)生，會(huì)將患者的“證”自覺(jué)地納入到中醫(yī)的八綱辨證的體系中進(jìn)行辨證；針灸科的醫(yī)生，則按照經(jīng)絡(luò)和腧穴的體系進(jìn)行辨證；而按摩科的醫(yī)生，則按照關(guān)節(jié)、肌肉的體系中進(jìn)行辨證。這樣，又會(huì)造成因人為因素出現(xiàn)的辨證的誤差?？梢?jiàn)，中醫(yī)的因“辨證”而進(jìn)行的“論治”行為，是一個(gè)由思辨和論辯的技巧以及思辨和論辯的治療行為所組成的醫(yī)療體系。這個(gè)體系雖然是以病證為基礎(chǔ)的，但卻是醫(yī)生個(gè)人的思維行為，屬于唯心的范疇，具有“形而上”的理論特點(diǎn)和思維特點(diǎn)。
中醫(yī)的“形而下”，是有目的性的、針對(duì)性的對(duì)與病證相關(guān)的臓腑、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉等部位所實(shí)施的治療行為?！靶味隆钡摹靶巍?，指的是治療工具和治療部位；“形而下”的“下”，指的是在治療部位的制約和控制下的治療方法、治療手段和治療機(jī)制。以此分析中醫(yī)的治療體系也可分為三類，即：中藥的，以臓腑、陰陽(yáng)、氣血為主的“形”；針灸的，以經(jīng)絡(luò)和腧穴為主的“形”；按摩的，以關(guān)節(jié)、肌肉和皮膚為主的“形”。無(wú)論是中藥、針灸還是按摩的治療體系，治療的方法和治療的工具決定了治療的范圍和治療的主題，這就是中醫(yī)的“形而下”的含義。論治是“形而下”的操作形式，突顯的是“治”的技巧和藝術(shù)。中醫(yī)的治療要求每個(gè)從事臨床的中醫(yī)的人員，應(yīng)該具備診斷和治療三個(gè)不同病因、病癥的技能和認(rèn)知，中醫(yī)的治療都必須符合患者真正的病因。
總之，中醫(yī)的“辨證”雖然是“形而上”的哲學(xué)的思辨論辯、推斷、演繹的思維方法，但這個(gè)哲學(xué)體系必須受到中醫(yī)“形而下”的治療方法的制約和限制，因?yàn)闊o(wú)論中醫(yī)“辨證”呈現(xiàn)出什么樣的復(fù)雜的結(jié)論，都必須接受中醫(yī)“論治”的范圍，以及“論治”的方法和“論治”的效果的評(píng)估和審定?？梢哉f(shuō)，中醫(yī)的“辨證”可以是中醫(yī)醫(yī)師個(gè)人的思維判斷，但中醫(yī)的“論治”的療效只能建筑在醫(yī)師對(duì)患者真正病源的掌握，以及正確地選用符合病源的治法。所以，中醫(yī)的辨證可以是“唯心”的，但中醫(yī)的論治必須只能是客觀的、“唯物”的行為。
（三）中醫(yī)辨證論治的“形”文化
中醫(yī)的辨證具有“形而上”的思維形式，就其文化形態(tài)和文化內(nèi)涵來(lái)說(shuō)，包括了天文、哲學(xué)、社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)、儒、道、佛和中醫(yī)學(xué)等內(nèi)容，是一個(gè)龐大的系統(tǒng)，有不少是醫(yī)生強(qiáng)加給患者的中醫(yī)個(gè)人的思辨的結(jié)論。在這個(gè)前提下，中醫(yī)診斷和治療的不確定性、不一致性，就成為中醫(yī)治療文化不能回避的問(wèn)題之一。鑒于這種情況，我個(gè)人認(rèn)為，有必要對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)的辨證和論治的文化體系進(jìn)行重新的評(píng)估和重新的整理。整理的重點(diǎn)，要對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的思辨論辯的、推斷演繹的理論體系進(jìn)行規(guī)范，使中醫(yī)的辨證成為“病”、“證”有序的基礎(chǔ)理論體系，并以此為奠基建立起思辨病機(jī)的辨證系統(tǒng)。
在“論證”上，要根據(jù)中醫(yī)三個(gè)治療體系的特點(diǎn)，分別建立起中醫(yī)、針灸和按摩的治療的理性的文化體系。所謂理性，指的是病機(jī)清晰、治療規(guī)范的體系。如對(duì)眩暈證、胃脘不適、腰痛、胸脅苦滿、乏力、頭痛、失眠、汗出、心悸、月經(jīng)失調(diào)等證的診斷和治療，中藥醫(yī)師往往判斷為與臓腑陰陽(yáng)失調(diào)、氣血失衡有關(guān)，針灸醫(yī)生在治療時(shí)會(huì)從經(jīng)脈失和、經(jīng)氣阻滯相關(guān)的病因進(jìn)行針灸治療，而按摩醫(yī)生可能從脊柱、關(guān)節(jié)和肌肉的失衡進(jìn)行以手法為主的矯正治療?？梢?jiàn)，中醫(yī)的治療體系是規(guī)范的，形而下的。
十、辨證“辨”的是病機(jī)，不是“病因”
竊認(rèn)為，與其參加中醫(yī)界對(duì)“證”的爭(zhēng)鳴論戰(zhàn)，不如回歸到中醫(yī)的文化本源，用平常心對(duì)中醫(yī)的“辨證”進(jìn)行一番重新評(píng)估。我認(rèn)為，中醫(yī)辨證“辨”的不是病因，而是病機(jī)。對(duì)于這一點(diǎn)，我們應(yīng)回到張仲景的著作中，對(duì)醫(yī)圣的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行一次認(rèn)真的研究。以《傷寒論》為據(jù)，“辨××病脈證”辨出來(lái)的結(jié)論是病機(jī)：
第27條：“太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可更汗，宜桂枝二越婢一湯?！北緱l病屬“太陽(yáng)”，脈為“微弱”，證為“發(fā)熱惡寒，熱多寒少”，通過(guò)辨病、辨脈、辨證，得出“此無(wú)陽(yáng)也”的結(jié)論，治則是“不可發(fā)汗”，方用桂枝二越婢一湯。
第108條：“傷寒，腹?jié)M譫語(yǔ)，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門(mén)?！北緱l辨病是傷寒，辨脈是寸口脈浮而緊，辨證是腹?jié)M譫語(yǔ)，得出“此肝乘脾也，名曰縱”的結(jié)論，治用刺期門(mén)的方法。
第324條：“少陽(yáng)病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實(shí)，不可下也，當(dāng)吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，急溫之，宜四逆湯?！北緱l指出病為少陰，脈象為弦遲，證有飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐，且始得之，手足寒。張仲景通過(guò)病、脈、證的辨析，認(rèn)為可以診斷為“胸中實(shí)”，應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，以“吐”去其“實(shí)”，并特別告誡“不可下也”。若病人的癥狀表現(xiàn)不是“復(fù)不能吐”，而是“干嘔”，此時(shí)就變成了“膈上有寒飲”，而不是“胸中實(shí)”了，“不可吐”，當(dāng)用“溫法”以振陰陽(yáng)氣而化飲，方用四逆湯。
以上的條文，以及對(duì)這些條文的分析，值得我們思考的問(wèn)題是：通過(guò)對(duì)這些病證的辨識(shí)，我們究竟得到了哪些信息？簡(jiǎn)單地說(shuō)，張仲景提出的“辨××病脈證”辨出來(lái)的是什么呢？是病因還是某些證候呢？顯然不是的。因?yàn)?，?yīng)用的桂枝二越婢一湯、四逆湯，針對(duì)的是“此無(wú)陽(yáng)也”、“膈上有寒飲”的病機(jī)而設(shè)立的，并不是病因或證候。病機(jī)代表的是病源。張仲景在《自序》中有云：“雖未能盡愈諸病，庶可以見(jiàn)病知源，若能尋余所集，思過(guò)半矣?！边@證明了張仲景所辨的是病機(jī)?？v觀《傷寒論》398條經(jīng)文中，居然有153條內(nèi)容屬于病機(jī)的文化屬性。舉幾個(gè)例子，如：第174條，“此表有熱，里有寒”；第192條，“所以然者，胃中虛冷故也”；第217條，“沉為在里……津液越出，大便為難，表虛里實(shí)”。
實(shí)際指出張仲景《傷寒論》論述的是病機(jī)，并非今人首先提出來(lái)的，清代沈明宗在其所著的《傷寒六經(jīng)辨證治法·門(mén)人問(wèn)答》中早就有相關(guān)的內(nèi)容：“曰：何謂病機(jī)？請(qǐng)悉言之。曰：仲景書(shū)中悉具，但汝輩未曾看破此關(guān)，僅知六淫感人經(jīng)絡(luò)、臓腑、營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)、則顯經(jīng)絡(luò)臓腑、營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)之證，不知證雖顯，而機(jī)則不停，且有進(jìn)退流伏不一，如太陽(yáng)陽(yáng)明之脾約，乃病在太陽(yáng)，其機(jī)先向太陰，而正陽(yáng)陽(yáng)明、少陽(yáng)陽(yáng)陽(yáng)，機(jī)亦如是也?！彼拇ɡ现嗅t(yī)陳朝祖先生也曾指出：“《傷寒論》專論病機(jī)的條文雖然較少，卻又無(wú)一不以病機(jī)為其根據(jù)；《傷寒論》全部?jī)?nèi)容，都是臓腑病機(jī)的具體體現(xiàn)。《金匱要略》也是以臓腑經(jīng)絡(luò)病機(jī)做為基礎(chǔ)的。一切證候的產(chǎn)生，都是臓腑功能發(fā)生病理改變的反映。根據(jù)臓腑病機(jī)進(jìn)行辨證，是本書(shū)的主要精神。”
十一、古代醫(yī)家論治的主要依據(jù)多是病機(jī)
孫思邈云：“夫欲理病，先察其源，候其病機(jī)。夫?yàn)獒t(yī)者，當(dāng)須先洞曉病源知其所犯，以食治之，食療不愈，然后命藥?！?/p>
《外臺(tái)秘要方·序》曰：“若不能精究病源，深究方論，雖百醫(yī)守候，眾要聚門(mén)，適足多疑，而不能一愈之也?！?/p>
《太平圣惠方》亦有：“夫處方療疾，當(dāng)先診知病源?！?/p>
此外，還有錢(qián)乙、陳無(wú)擇、朱佐、劉完素、朱丹溪等醫(yī)家，都明確指出病機(jī)在治療中的重要性。
十二、辨證求病機(jī)，是古代中醫(yī)文化的精髓和文化本源
我個(gè)人認(rèn)為，病機(jī)是中醫(yī)診斷和治療的主要依據(jù)，是中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的文化精髓，與病因論治相比，病機(jī)論治具有理論認(rèn)知的統(tǒng)一性和診斷治療的標(biāo)準(zhǔn)化。由于現(xiàn)代中醫(yī)的病因?qū)W體系龐雜混亂，造成中醫(yī)的診斷和治療缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，是導(dǎo)致中醫(yī)申遺失敗的主要原因之一。而中醫(yī)對(duì)古代中醫(yī)文化本源的回歸，可以提高診斷治療的準(zhǔn)確性。
病機(jī)是病源，也包含了病癥產(chǎn)生的機(jī)制。病機(jī)診治的關(guān)鍵是認(rèn)證必須準(zhǔn)確，對(duì)病機(jī)體系必須熟知，并了然于胸。我認(rèn)為，病機(jī)產(chǎn)生的核心是人體氣機(jī)的紊亂，而導(dǎo)致人體氣機(jī)紊亂的主要成因主要包括了“氣”、“血”、“水”代謝和運(yùn)行的異常。如果這個(gè)體系成立的話，中醫(yī)的治療體系就可以盡可能的統(tǒng)和并規(guī)范了，可以擺脫以往混亂的病因?qū)W辨證體系。
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