閑話痛風(fēng)的概念
末流郎中
痛風(fēng)，西醫(yī)和中醫(yī)都有這個概念。但是中西醫(yī)的痛風(fēng)概念雖然有所關(guān)聯(lián)，實際上卻有明顯不同。
在臨床上，西醫(yī)學(xué)關(guān)于痛風(fēng)所界定的自然病程和臨床表現(xiàn)，大致可分四期：
一、無癥狀高尿酸血癥。約5%~12%的高尿酸血癥患者，會出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作，有的人終身血尿酸濃度偏高，可不出現(xiàn)痛風(fēng)，但痛風(fēng)患者一定是高尿酸血癥。
二、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。一般在無任何不適的情況下，突然發(fā)病，關(guān)節(jié)劇痛難忍，紅腫熱痛并有活動障礙。大關(guān)節(jié)為病時，可見關(guān)節(jié)滲液。一般情況下，初次發(fā)作者，一般數(shù)天或數(shù)周后，除局部皮膚變色、皺縮、脫屑或輕度瘙癢外，疼痛可自行消退，關(guān)節(jié)恢復(fù)正常。
痛風(fēng)的急性發(fā)作，還有一個特點，常伴有發(fā)熱，體溫在38°以下，少數(shù)畏寒、寒戰(zhàn)，體溫升高到39°以上，可有全身不適、頭痛乏力、食欲下降、多尿等癥狀。
三、痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)石是尿酸鹽結(jié)晶積于肌腱、腱鞘、皮下結(jié)締組織引發(fā)的慢性炎癥反應(yīng)，呈黃白色不等之隆起，小的如沗米而大如雞卵，初軟漸硬，其多位于關(guān)節(jié)內(nèi)耳廓處。痛風(fēng)石經(jīng)皮膚潰破，形成瘺管，有白物排出，瘺管難合，感染較少。痛風(fēng)石沉積，可致慢性關(guān)節(jié)炎。兩個特征：非對稱性和大小關(guān)節(jié)皆可受累。日久遷延可致畸，并誘發(fā)功能障礙，或發(fā)為腳氣。
四、痛風(fēng)性腎病，是尿酸性結(jié)晶鹽沉積于腎組織引起的慢性間質(zhì)性炎癥。進展較慢。早期可出現(xiàn)蛋白尿、夜尿增多、等滲尿等。晚期可現(xiàn)高血壓、氨質(zhì)血癥。尿酸性腎病如果惡劣性進展，可誘發(fā)急性腎衰，處治失當(dāng)，甚至誘發(fā)死亡。
西醫(yī)的處治，我真的不了解，因此無法客觀描述、論說以及療效評估。作為一個草根中醫(yī)，我只能很膚淺地談?wù)勎覀€人的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識，也許有不夠，甚至錯訛，因此希望行家批評指正，以彌補我知識的缺陷。
中醫(yī)學(xué)著作里，痛風(fēng)概念是什么呢？嘗試?yán)e一些說法——
朱丹溪是第一個提出痛風(fēng)概念的?！兜は姆āね达L(fēng)》認(rèn)為：四肢百節(jié)走痛是也。
《諸病源候論》沒有提出痛風(fēng)的概念，但對此病的描述比朱丹溪要早很多：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則熱赤腫疼痛也”。這個說法，是個濕熱毒邪的觀點。
《格致條論·痛風(fēng)論》：“痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，血熱得寒，汗?jié)崮凉?，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也”。
《雜病廣談·歷節(jié)》：“筋骨疼痛，俗稱為痛風(fēng)或痛而游走無定，俗呼為走注風(fēng)”，又曰：“痛痹者，疼痛苦楚，世稱痛風(fēng)及白虎飛尸之類也”。
《時方妙用》中載：“肢節(jié)腫痛，《內(nèi)經(jīng)》謂之賊風(fēng)，后人謂之痛風(fēng)……痛風(fēng)脈浮緊，頭痛惡風(fēng)發(fā)熱，為新受之邪，痛風(fēng)久不愈，為痛久必入絡(luò)也”。
《類證治裁·痛風(fēng)》講：“寒濕郁痹陰分，久則化熱攻痛”。
《證治準(zhǔn)繩·痛風(fēng)》：“痛風(fēng)，因風(fēng)濕客于腎經(jīng)，血脈瘀滯”。
《張氏醫(yī)通·痛風(fēng)》則明確指出：“痛風(fēng)一證，《靈樞》謂之賊風(fēng)，《素問》謂之痹，《金匱》名歷節(jié)”。
《萬病回春》中說：“一切痛風(fēng)肢體疼痛者屬火，腫屬濕，所以膏粱之人，酒肉熱物蒸臟腑，所以患痛風(fēng)，惡瘡癰疽者多”。
綜上所述，古人講的痛風(fēng)，有兩個東西：一個是痹癥，一個符合當(dāng)代的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。
那么，無癥狀高尿酸血癥，顯然不在前面的論述中。而關(guān)于痛風(fēng)石，《萬病回春》里那個惡瘡癰疽有點意思，提到了關(guān)節(jié)痛，并且講到惡瘡癰疽，這和痛風(fēng)石型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎結(jié)石局部外排成瘺的情形非常近切。所以，我們不能講古人沒講近代概念上的痛風(fēng)，二者是有關(guān)系而不能等同。
而古人所描述的，濕痹、熱痹、濕熱痹的情況，多在正虛衛(wèi)外不固的基礎(chǔ)上感受風(fēng)寒濕熱病邪，以致經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)閉阻不通而痛。而真正痛風(fēng)發(fā)病，似乎和外感之說關(guān)系不大，而飲食不節(jié)卻是一個十分重要的誘因，所以我們古人，觀察到了這個情況，比如《諸病原候論》、比如《萬病回春》，可惜古圣賢沒有把二者區(qū)分開來，這就導(dǎo)致了一個痛風(fēng)名字，兩個實質(zhì)內(nèi)容。
那么，我們來看一個問題，我們單從痹癥論治，臨床上，對于痛風(fēng)性腎病就是一個缺失。
也有一些中醫(yī)高手，從腳氣這個角度切入的?！夺t(yī)學(xué)正傳·腳氣》曰：“是先從太沖穴隱核痛起，及兩足脛紅腫，或惡寒筋孿掣痛，是其候也”，《雜病廣要·腳氣》曰：“有忽患腳心如中箭”。由這些描述看來，這和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時“起病急驟，多因午夜足痛而醒，疼痛如刀割或咬噬，60%~70%患者首發(fā)于大腳趾關(guān)節(jié)”非常相似。而腳氣咋來的呢？日人丹波元簡《腳氣鉤要·序》中所論：“大抵由內(nèi)因者十之八九，由外因者十之二三，與諸病并發(fā)者，十之五六，夫王侯貴官，出者肥馬華轎，入則高堂大廈，足未曾履地，其多患此者，無它，膏膜過分，酒食越度，因以致之”。而痛風(fēng)病急性發(fā)作時，也正是這種濕熱內(nèi)蘊，壅滯氣血，運行不暢，痹阻關(guān)節(jié)的病機。然而，從腳氣論治切入，也就是擅長急性期的處理，對高尿酸血癥和痛風(fēng)性腎病也是有不夠的。
還有一個取向就是：從濕熱毒濁之邪和石淋角度來治，療效也不錯。
綜合看來，痹證也好，石淋也好，腳氣也好，我們可以看到，共同的致病原因是濕熱毒濁之邪。那么，清熱利濕解毒化濁就應(yīng)該是核心大法。我們在把握這個大法的基礎(chǔ)上，結(jié)合痹證、腳氣、石淋的自備特點，進行側(cè)重和調(diào)整，一般情況下，對痛風(fēng)病的切入治療便無大礙了。而濕熱，除了飲食，還有個體質(zhì)稟賦的問題，那就是濕熱體質(zhì)無論濕熱從哪里來的，它必須是濕從熱化。濕從熱化，原是太陰之濕不敵陽明之熱。所以脾虛有濕，胃實有熱。為何脾土過濕？水來侮土也。腎中真氣若旺，斷無水之泛濫。因此，脾腎兩虧，陽明郁熱，濕熱乃作，故或發(fā)為熱痹，或為石淋，或為今之痛風(fēng)。明了此處，則心中自有章本矣。
