作者：李士懋，田淑霄
為能更好的指導(dǎo)青年醫(yī)生的臨床工作,將切脈比做彈琴。醫(yī)生切脈酷似琴師彈琴,而琴師拉的琴弦則是多弦的,而醫(yī)生彈的是一根弦(一根脈管),音樂家所奏的樂曲,都是由“1234567”七個音符組成的。醫(yī)學(xué)家所握的音符就多了,少則八個,多則十六脈或二十六脈,二十八脈。這二十八脈,相當(dāng)于七個音符,都在一根弦(脈管)上彈出,如同琴師所彈一首優(yōu)美樂曲的成功,是基于彈琴壓弦的指功和手法一樣；而醫(yī)生切脈,能取得各種確切的脈象,其指法,則需進(jìn)行反復(fù),艱苦的磨煉,才能取得,切脈指法的功夫。在一根脈管上怎么能,體會到浮沉遲數(shù),滑澀虛實,弦緊濡細(xì),以及促結(jié)代等等脈象呢?在一根脈管上,能反映那么多脈的形狀呢?這與琴師拉琴的道理一樣,若我們的手指,用一樣重的壓力按在琴弦上,一動不動,或用一樣的角度松指,而另一只手在弦上,不停地運弓,只能發(fā)出一個音調(diào),根本不成音樂。所以能產(chǎn)生音樂,是因為琴師的手指在不停地運動,上下輕重、推拉輾轉(zhuǎn)等,不同地動作,于是奏出了優(yōu)美動聽的旋律,切脈時也是如此,醫(yī)生的手指,按在脈管上,不輕不重,無任何其它的動作,能體會出很多的脈象嗎?這是不行的。
1.浮取者
醫(yī)生的手指剛剛能觸及患者的寸口的皮膚上,叫浮取,亦叫輕取,浮取應(yīng)有一定時間,浮取可以了解病之表(表層病變),病之氣(機能病變)，病之陽(亢盛病變)。
2.中取者
是在浮取基礎(chǔ)上逐漸下按,而不是突然下按,需有一定的時間。中取可以了解機體氣血偏盛和偏衰,即正氣與邪氣相爭之勢,陰陽是否失衡。
3.沉取者
也是逐漸下按,有一定的過程。沉取,可以了解病之里(內(nèi)部病變),病之血(體質(zhì)病變),病之陰(不足病變)。
我們特別強調(diào)以上三部切脈之法是逐漸的漸進(jìn)的，緩慢進(jìn)行的,不是突然下按,更不是忽高忽低,忽中忽沉,來回拉鋸之勢,而是浮取半分鐘以上,細(xì)細(xì)地體會;中取半分鐘以上,細(xì)細(xì)地體會;沉取半分鐘以上,細(xì)細(xì)地體會,這是浮中沉切脈之法。
4.舉取者
舉指法切脈時,手指重壓在脈管上,突然抬指,稱為舉指,這里舉和按與浮與沉取不一樣,醫(yī)生將手指突然重按寸口,阻斷了患者正常血液流行,使手指下無脈之感，然后再突然舉指,這時指下脈的搏動,可了解氣血之強盛,脈管運動的彈力,正氣是否盛,邪氣是否抗。
5.按取者
按指法切脈時,同舉取一樣,是突然進(jìn)行的。指目,輕按于脈管,突然按下去,又突然放松抬指,一輕一重,這樣可了解氣血衰弱的情況,正氣是否不足,邪氣是否漸退,脈管運動是否變硬。比如,動脈硬化病人的腦動脈、眼底動脈、橈動脈、心臟動脈,均有不同程度的硬化,血管收縮和舒張的幅度小,此時按脈,會感覺血管壁變硬,脈跳較弱而澀。再如失血病人,舉脈可得,按脈反而微弱,血管壁軟中空,如按蔥管的芤脈。
總之,了解氣血衰弱情況,主要通過脈搏,跳動的強弱與脈管的軟硬程度來得到。脈跳強而有力,管壁軟硬適中,說明氣血強盛,充盈良好,脈跳較弱,管壁又硬,動脈硬化較多見。脈跳微弱,管壁亦軟,是為氣血虛弱之候。脈跳強勁,管壁亦硬,為邪實于內(nèi),正氣不虛,反映于脈象。按取,可體會沉、實、伏、牢、虛、弱脈等。
6.推取者
推取指法切脈時,用指目將脈管推向橈側(cè)。推出去可以了解,氣血運行的快與慢,此處,氣血運行的快與慢不是心臟的速率快與慢,而是指血在脈管里運行過程中流暢與不流暢。氣實血涌,往來流利,運指圓滑,可得到滑脈。血流艱澀不暢,有如輕刀刮竹,則可得到澀脈。滑脈多見于邪盛于內(nèi),正氣不虛,故來流利,而澀脈多見于氣血不足,氣滯血瘀,或氣虛血少,故往來艱澀不暢。
7.拉取者
拉取法切脈時,用指目把脈管拉向尺側(cè),可以了解氣血運行力量的強弱,血在脈管內(nèi)運行過程中,即搏擊力量和流速的大和小。脈體闊大,充實有力,來盛去衰,則見洪脈,主病內(nèi)邪熱盛,或病久邪實正虛。脈來如線,雖應(yīng)指明顯,但軟弱無力者,可見細(xì)脈,主氣血兩虛。若脈來遲慢,一息不足四至,為遲脈,寒證。若脈來促急,一息五至以上,則為數(shù)脈,主熱證。故拉取法,主要了解氣血運行力量的強弱,即脈來是否有力與流速快慢等。
8.循取者
循指法,是以三指按寸關(guān)尺三部,沿脈管上下指相循，即沿脈道上下循摸。循指法,可以了解是否有變異之脈。比如局部外傷、反關(guān)脈、斜飛脈、畸形脈等,主要在循的過程中發(fā)現(xiàn),了解和辨別。
9.尋取者
尋取者,將指目有方向地在寸關(guān)尺,每一部候處輾轉(zhuǎn)徊旋,即按一定順序,探測各脈候處的四角,寸關(guān)尺、按順時針方向進(jìn)行。主要尋脈象,是否有兼脈并存,比如浮滑(主風(fēng)痰),洪數(shù)(主氣分熱盛),弦細(xì)脈(主肝腎陰虛)等等。
筆者在此,特別強調(diào),要用正確姿勢才能在切脈過程中,體會得更加清楚。切脈要用指目,不要用指腹。指目就是指端,感覺最靈敏的部位,如象人的眼睛一樣,所以叫指目,其位置有二,一是指端前緣切線;二是指端螺紋稍前部分,相當(dāng)于指甲兩邊前角的連線處。二者在臨床上各有各的用處,前者適于診取陰脈,如沉、細(xì)、澀、虛、弱反應(yīng)指下不清之脈象。后者適于診取陽脈,如浮、大、滑、實、弦等脈象。在臨床上常有這樣情況,同一病人,有三位醫(yī)生看過可以說出三個完全不同的脈象,往往會使初學(xué)者不知所從。這是因為,一是切脈指法不統(tǒng)一,二是對脈象的概念不清楚。如弦與緊,細(xì)與弱等,相似之脈象模糊不清。再如用指腹切脈與用指目切脈,得到的脈象肯定不同,其它如指力的大小,醫(yī)生皮膚的薄厚,切脈的范圍等等均對得到正確脈象產(chǎn)生關(guān)鍵性的影響。如果切脈采用統(tǒng)一的指法,所得的結(jié)果應(yīng)是一致的。有人說,用浮、中、沉、舉、按、推、拉、循、尋九種指法,壓迫脈管,變成不同形狀，使脈管血流產(chǎn)生不同速度和不同渦流,從而得到各種脈象,不就成了人為的將脈變成細(xì)脈,或者滑脈,或者洪脈及其它各種脈象了嗎?其實不然,醫(yī)生切脈就是為了得到患者氣血強盛衰弱等運行情況。因為脈象的第一個動力是在心臟,在于心臟的收縮快慢,心縮力的強弱及心臟排出量的多少；第二個動力,是血管本身的收縮,舒張過程的兩種作用的綜合,才使血液在脈管中有節(jié)奏、按一定速度的流遍全身各個臟器組織。切脈時由于用不同的方法（即指法)產(chǎn)生不同的脈象,如推可得到滑脈,拉可得到細(xì)脈,按可得到弱脈等,使脈管在不同的指法下,表現(xiàn)出不同的形狀和體征,才能反映出氣血盛衰強弱的不同表現(xiàn)。這時才能看出氣血變化,而各種病因侵害人體之后,都會影響氣血發(fā)生變化,干擾氣血的調(diào)和。醫(yī)生通過脈搏,可以了解到氣血之失常,從而得知是寒、是熱、是虛、是實,以及正氣盛衰,或邪氣進(jìn)退。無論是六淫的風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火,還是七情的喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等,在致使人體發(fā)生疾病時,都是干擾了氣血,使其失常而引起癥狀的。醫(yī)生則是通過切脈,了解氣血盛衰強弱情況,反過來,探測致病因素,從而達(dá)到診斷的目的。這是切診切脈的真正的目的所在。切脈的手段,即指法,首先要熟悉二十八脈象和主證,有了這個基礎(chǔ),再用統(tǒng)一的指法(浮、中、沉、舉、按、推、拉、循、尋)可得到病脈。為此,對于初學(xué)者,首先要掌握脈象的定義和主證,然后,要充分運用指法知識,仔細(xì)體會,才能得到比較正確的脈象。
