【同病異治】經(jīng)方治心衰醫(yī)案2則
張某，女，65歲。于1989年三夏之時(shí)中午麥田收獲，操勞過度，過汗口渴又無水飲，時(shí)感熱邪，晚回家后，咳嗽氣短，坐端喘息，坐則呼吸氣平，臥則氣閉，心悸胸悶，小便短赤。舌紅，苔黃口干，脈結(jié)代，患者本無心臟病史。
聽診：心律失常，氣管有痰鳴音。
病因病機(jī)：汗為心液，過汗傷津損陽，勞傷心氣。時(shí)感熱邪閉肺，肺失宣降，邪熱渴津，心陰受損，陽損陰傷，心脈失養(yǎng)，心脈通肺，咳喘倚息，不得平臥。在心則動(dòng)悸，在脈則結(jié)代。
辨證：心源性哮喘，熱竭心陰，心脈失養(yǎng)，陰傷陽虛。
治則：清熱、解痙、平喘、祛痰、止咳。通陽復(fù)脈，滋陰養(yǎng)血。
方藥：炙甘草湯加減：炙甘草12g，黨參10g，桂枝10g，生地黃25g，阿膠10g，麥冬10g，火麻仁15g，生姜5g，大棗5 枚。
2日后患者來診。自言服藥后咳喘平，已能平臥睡眠，心不悸。診其脈，脈不結(jié)代?！净ōt山.中醫(yī)經(jīng)方及經(jīng)典名方臨床案例[J].中醫(yī)雜志，2009，50（增刊）：7.】
在臨床上，對于一些脈結(jié)代患者，運(yùn)用炙甘草湯經(jīng)常是起初有效，繼續(xù)服用則效差，或者無效。要是陽虛偏重的患者，不但無效，而且還會(huì)加重病情。問題在哪里呢？
從中醫(yī)的角度上看，心有陰陽之分，先由心陰不足，心失所養(yǎng)，繼之心陽受牽連而不足，不足則鼓動(dòng)無力，氣短血弱運(yùn)行澀滯，故脈結(jié)代，治用補(bǔ)益心之氣血陰陽的炙甘草湯，是對癥之選。要是陰陽兩虛而陰虛偏重者，可用炙甘草湯治療；若是氣滯血瘀，痰瘀交阻，心陽不振或心脾兩虛者怎能用炙甘草湯呢？
炙甘草湯是在養(yǎng)血益陰的基礎(chǔ)上通陽復(fù)脈的，正如聶惠民在《經(jīng)方方論薈要》中所曰：“此方為養(yǎng)血益陰，通陽復(fù)脈之劑。由于傷寒而見心動(dòng)悸、脈結(jié)代之象，此乃心之陰陽兩虛所致。血虛不能運(yùn)脈養(yǎng)心，故以人參、甘草、大棗補(bǔ)中益氣以扶陽；阿膠、麥冬、生地黃、麻仁生血養(yǎng)陰以運(yùn)脈；生姜、桂枝調(diào)營衛(wèi)，通陽以復(fù)脈，故為養(yǎng)陰潤燥復(fù)脈之良劑”。從這可以看出炙甘草湯是為養(yǎng)陰潤燥復(fù)脈而設(shè)。所以臨床上一定要靈活的辨證施治。
心衰是指心力衰竭，又稱“心肌衰竭”，是指心臟當(dāng)時(shí)不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱的血液供應(yīng)。往往由各種疾病引起心肌收縮能力減弱，從而使心臟的血液輸出量減少，不足以滿足機(jī)體的需要，并由此產(chǎn)生一系列癥狀和體征。
患者，男，52歲。因心悸氣短，下肢水腫就住蘭州某醫(yī)院，診斷為：風(fēng)濕性心臟病合并重度心力衰竭。以地高辛（0.125mg）治療1周，病情雖有緩解，然患者出現(xiàn)黃視，惡心等癥狀。心電圖報(bào)告洋地黃中毒，遂出院求治于中醫(yī)。當(dāng)時(shí)患者心悸氣短，面色黧黑，口唇紫暗，雙下肢水腫延至膝上，舌淡胖，苔白潤，脈沉無力、結(jié)代。
證屬：腎陽虧虛，水濕內(nèi)聚，上凌于心。
治宜：溫腎助陽，化氣行水。
方以：真武湯化裁，
方藥組成：制附子（先煎）10g，茯苓15g，炒白術(shù)20g，白芍10g，生姜15g，川芎10g，丹參15g。6劑，水煎分服。
復(fù)診時(shí)訴服藥后心悸、氣短減輕，下肢水腫退至膝下。藥已中的，繼前方加桂枝10g，澤瀉10g服之，共30余劑而愈。
隨訪3年，心悸、水腫等癥再未復(fù)發(fā)。【王煜.王自立主任醫(yī)師應(yīng)用經(jīng)方治驗(yàn)舉隅[J].中醫(yī)研究，2008，21（9）：59-60.】
按：真武湯主治脾腎陽虛、水濕內(nèi)停之證。白術(shù)健脾燥濕，茯苓滲濕，生姜溫胃通營衛(wèi)，附子溫腎驅(qū)寒，白芍潤肝血制辛燥。水寒之邪，因于肝腎陽虛不能發(fā)散，腎虛不能溫胃而土濕不能制水，以致水邪泛濫，上凌心肺。故治寒水之法，健脾以去寒氣之體，溫脾腎以散寒氣，兼養(yǎng)血以制藥之燥培陽氣之體。
