免费视频淫片aa毛片_日韩高清在线亚洲专区vr_日韩大片免费观看视频播放_亚洲欧美国产精品完整版

一、STEMI患者的特征及影響

STEMI患者的特點(diǎn)與穩(wěn)定性冠心病患者特點(diǎn)不一樣，STEMI患者大多數(shù)處于高炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致的結(jié)果就是藥物吸收延遲；在高致血栓狀態(tài)下，更需強(qiáng)化抗栓；并且STEMI患者大多屬于多支病變，往往導(dǎo)致心功能不全、心原性休克等，直接引起死亡風(fēng)險(xiǎn)增高約50%；對(duì)于合并糖尿病、腎功能不全和房顫的STEMI患者，其缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)均顯著增高。因此，針對(duì)急性心肌梗死患者的處理，心血管醫(yī)師要有綜合處理的能力，對(duì)各個(gè)學(xué)科要有全面理解，才能在緊急情況下將患者處理好。

STEMI患者的血栓并非我們想象中的那么簡(jiǎn)單，血栓性物質(zhì)成分非常復(fù)雜，即使在早期3小時(shí)內(nèi)也并不一定都是新鮮血栓，會(huì)有很多混合性血栓。目前急性心肌梗死救治面臨的問題是什么呢？1、心原性休克，死亡率仍然占50%；因此，急性心肌梗死首要任務(wù)，就是將患者救活；2、心力衰竭，今天的急性心肌梗死治療絕對(duì)不是單打獨(dú)斗，一定是一個(gè)團(tuán)隊(duì)的共同努力，要讓患者有良好預(yù)后，這就是我們面臨的問題。

二、新版指南修改了9項(xiàng)建議

新指南中針對(duì)橈動(dòng)脈路徑、藥物洗脫支架和金屬裸支架、完全血運(yùn)重建、血栓抽吸、比伐蘆定的應(yīng)用、依諾肝素的應(yīng)用、患者早期出院、吸氧、替奈普酶等9項(xiàng)建議做了修改。其中，橈動(dòng)脈路徑由之前的II類推薦升為I類推薦；藥物洗脫支架和金屬裸支架相比，藥物洗脫支架是常規(guī)選擇；過去不主張完全血運(yùn)重建，現(xiàn)在則可以考慮做完全血運(yùn)重建。顏紅兵教授就橈動(dòng)脈路徑、完全血運(yùn)重建和血栓抽吸等三方面做了詳細(xì)講解：

1、橈動(dòng)脈路徑

對(duì)于一個(gè)危重患者，路徑的選擇非常重要，可以肯定的是，橈動(dòng)脈一定不是最佳選擇。危重心?；颊咝枰⒖煽康撵o脈通道，應(yīng)盡量選擇股動(dòng)脈。任何臨床PCI醫(yī)師面對(duì)患者時(shí)，首先應(yīng)判斷：（1）患者血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，患者是否伴大汗、臉色蒼白，是否存在心動(dòng)過速、焦慮等情況；（2）患者電活動(dòng)是否穩(wěn)定，是否存在心律失常。如果血流動(dòng)力學(xué)和電活動(dòng)都不穩(wěn)定，一定不建議考慮橈動(dòng)脈路徑，優(yōu)先考慮股動(dòng)脈。時(shí)間就是生命，術(shù)者應(yīng)以患者獲益作為首要考慮因素，不能因考慮橈動(dòng)脈路徑而耽誤救治時(shí)間。

2、完全血運(yùn)重建

針對(duì)穩(wěn)定性ST段抬高心?；颊?，臨床醫(yī)師到底應(yīng)選擇完全血運(yùn)重建還是部分血運(yùn)重建？在新指南發(fā)布之前，多數(shù)觀點(diǎn)反對(duì)完全血運(yùn)重建策略，但現(xiàn)在指南建議可以考慮，前提是須針對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者。在臨床實(shí)際中，術(shù)者需根據(jù)具體情況來決定，如：（1）患者血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定；（2）病變解剖情況；（3）器械是否充足；（4）醫(yī)師能力；（5）抗栓治療是否足夠等。部分專家也建議通過FFR來判斷邊支血管情況，但STEMI患者大多數(shù)處于高炎癥狀態(tài)，F(xiàn)FR操作較費(fèi)時(shí)，操作中患者也會(huì)有胸部不適，結(jié)果可重復(fù)性較差。

3、血栓抽吸

無(wú)論國(guó)外還是國(guó)內(nèi)，對(duì)血栓抽吸操作一直持反對(duì)意見，但國(guó)內(nèi)急診PCI仍有很大比例機(jī)構(gòu)在做血栓抽吸，因此，到底應(yīng)如何評(píng)價(jià)血栓抽吸？關(guān)于血栓抽吸有非常著名的“3T”研究：TAPAS研究、TASTE研究和TATOL研究。在研究評(píng)判的終點(diǎn)方面，TAPAS研究主要是以血流恢復(fù)情況為終點(diǎn)，這是符合臨床的；TASTE研究和TATOL研究則是將死亡作為終點(diǎn)，但臨床上單純因血栓抽吸導(dǎo)致的死亡是極少見的；因此，TASTE研究和TATOL研究我認(rèn)為是不可靠的，臨床上的治療應(yīng)以綜合治療為原則。血栓抽吸的目的是改善血運(yùn)，只要血運(yùn)改善，就是成功的，并且中國(guó)心肌梗死患者有自己的特點(diǎn)。國(guó)內(nèi)PCI醫(yī)師在使用抽吸導(dǎo)管時(shí)需要弄清楚三個(gè)問題：（1）為何使用？因?yàn)橐纳蒲鳎唬?）何時(shí)使用？針對(duì)高血栓負(fù)荷的患者；（3）如何應(yīng)用？臨床醫(yī)師聯(lián)合使用。

三、心原性休克的診斷及處理標(biāo)準(zhǔn)

臨床醫(yī)師對(duì)心原性休克要有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)非常明確：（1）不用升壓藥，收縮壓＜90 mmHg，持續(xù)30分鐘；或需用升壓藥，或IABP等維持收縮壓≥90 mmHg；（2）器官低灌注表現(xiàn)；（3）心率≥60 bpm（包括起搏心律）。心原性休克的血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺毛細(xì)血管楔壓≥15 mmHg；（2）心臟指數(shù)≤2.2 L/min/m²。

心原性休克的病理生理學(xué)有3大要素：（1）冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄；（2）LVEDP升高；（3）低血壓。因此，對(duì)心原性休克的治療應(yīng)圍繞以上3點(diǎn)展開，解除冠狀動(dòng)脈的狹窄，達(dá)到最基礎(chǔ)的目的。在血流灌注方面，ECMO的使用應(yīng)結(jié)合IABP，僅用IABP也是不夠的。因此，心原性休克患者救治是一個(gè)系統(tǒng)的工程。

四、總結(jié)

新版指南雖有很大的修改，但仍然不是完美的。目前最突出的兩個(gè)問題是：1、縮短D2B并不能夠解決所有問題；美國(guó)的D2B時(shí)間已縮短了45分鐘，但死亡率依然在6%左右。2、死亡率降低，但心衰發(fā)生率升高。如何降低心衰的發(fā)生率，成為了重要考慮因素；因此，全程的心肌保護(hù)十分重要。

針對(duì)急性心肌梗死患者的救治，需要從戰(zhàn)略上解決問題：提高再灌注率和降低死亡率是核心理念，全面有效地保護(hù)心肌，降低心衰發(fā)生率是救治STEMI患者的另一大目標(biāo)。在教育方面，尤其是患者的教育比醫(yī)師的教育要困難得多，因此，提高急性心肌梗死救治的成功率任重而道遠(yuǎn)。