胡希恕醫(yī)案學(xué)習(xí)筆記（第二十二期）

2022.06.18 四川

關(guān)注

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前言

醫(yī)案均選自《中國百年百名中醫(yī)臨床叢書·胡希恕》。試以辨析胡希恕先生醫(yī)案。目的在于一來可供各位同道參考；二來可以提高自身臨床思辨能力。

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01

患者36歲，為五個(gè)孩子的媽媽，家住北鐵匠營?；伎谏嗝訝€已兩月不愈，多處投醫(yī)無效。視其方皆為山梔、黃芩、黃連、知母等苦寒清熱瀉火之品。近口舌糜爛痛劇，難以進(jìn)食，甚則飲水都難。患者見人就哭，緣因飲食不足，奶水全無，難以哺乳雙胞胎，孩子將餓死。時(shí)感頭暈，心下痞滿，腹脹，便溏，咽干不思飲，舌紅絳，口腔、舌嚴(yán)重糜爛幾乎看不到正常粘膜。脈沉細(xì)。

胡老處方：

炙甘草五錢，半夏四錢，黨參三錢，黃芩三錢，干姜二錢，黃連二錢，大棗三枚，生石膏一兩半，生阿膠三錢。

結(jié)果：上藥服一劑即能進(jìn)食，舌痛減，服三劑痊愈。

辨證分析：

患者難以進(jìn)食，頭暈，便溏，脈沉細(xì)，一派虛象，但不可誤認(rèn)為三陰病，虛極而熱者當(dāng)為三陽病。未見“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，排除太陽病。未見“身熱，汗自出，不惡寒反惡熱”；“胃家實(shí)”，排除陽明病。因此，六經(jīng)辨證為少陽病。

患者脈沉，頭暈、便溏、咽干而不思飲，存在水毒為患明矣，但舌苔未見白膩，可知并不甚，故上述癥狀的主要病機(jī)當(dāng)為津液、津血大虧引起，從患者難以進(jìn)食這點(diǎn)亦可佐證。未見舌暗、血癥病史、面色黧黑等瘀血征象，可排除瘀毒。

綜合以上分析可知，六經(jīng)—八綱辨證為：少陽病—津血虛、津液虛。

通過上述的病機(jī)分析，結(jié)合患者心下痞滿、便溏，非常容易聯(lián)想到半夏瀉心湯、生姜瀉心湯以及甘草瀉心湯。再者，由于其突出癥狀為口舌糜爛，此又可將方子鎖定在甘草瀉心湯方上。甘草瀉心湯相關(guān)條文如下：

①“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲暍，甘草瀉心湯主之”。

②“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之”。

此案由①條文可以聯(lián)系上甘草瀉心湯，但驗(yàn)證該方是否符合則應(yīng)從②條文中去分析。

②條文中，醫(yī)者辨證不明，見傷寒中風(fēng)證，里未成實(shí)而誤下之，致表熱內(nèi)陷而里（胃）虛，出現(xiàn)“下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬滿，干嘔，心煩不得安”，而醫(yī)者見此證，認(rèn)為下后病邪未盡，再次使用下法，一誤再誤，致痞益甚。由此可知，患者心下痞、心煩并非實(shí)熱，此乃胃虛，客氣上逆（虛熱））所致。簡而言之，此處病機(jī)主要有兩點(diǎn)：第一，誤下后致人體津液大量喪失，并由此產(chǎn)生了虛熱；第二，胃的功能已有所損傷，即胃產(chǎn)生津液的能力下降，谷不化即消化能力減退的表現(xiàn)，但又并沒有達(dá)到消化功能崩潰的地步，如太陰病的下利清谷、下利不止等。

甘草瀉心湯中，重用甘草，與干姜相配即仲景在經(jīng)文29條所言“作甘草干姜湯，以復(fù)其陽（津液）”，通過恢復(fù)胃的功能，達(dá)到恢復(fù)機(jī)體津液的目的；黃連、黃芩清虛熱，病有一定的止利作用；黨參、大棗相當(dāng)于給胃提供物質(zhì)能量，可以更快恢復(fù)人體津液，亦即治療心下虛痞；半夏主要起到祛飲降逆的作用。反觀此案的病機(jī)，與甘草瀉心湯完全契合。

綜上分析，方證為：甘草瀉心湯證。

但此案中只辨出來甘草瀉心湯證并不完美，阿膠才是胡老的神來之筆。該患者幾乎無法進(jìn)食，氣血虛衰是必然的。甘草瀉心湯中只顧及到津液的問題，完全沒有血分藥，那究竟選擇何藥來補(bǔ)血？《傷寒論》中血分藥有當(dāng)歸、白芍、川芎、生地、阿膠等，究竟選擇哪一個(gè)也需斟酌。

首先，生地可以首先排除掉，對于此案而言，胃虛極的情況下，生地、麥冬等甘寒之藥當(dāng)禁用；白芍亦不適當(dāng)，仲景已明言，胃弱者，芍藥宜減之；當(dāng)歸似乎可行，但當(dāng)歸有滑腸的作用，并不利于此案的便溏。因此，川芎與阿膠是主要需要鑒別的。鑒別此兩者從其寒熱性質(zhì)即可區(qū)分。據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：阿膠性甘平，川芎性溫，顯然此案中熱象明顯，阿膠才是最適合的補(bǔ)血藥。再者，阿膠的補(bǔ)血作用亦強(qiáng)于川芎。

此案中胡老還加入了生石膏，這主要因?yàn)榇税傅臉?biāo)熱非常重，并非存在陽明病。生石膏并非后世一些醫(yī)家所言是大寒之品，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其性辛、微寒，故此案加入生石膏可增加除熱作用，但又不至于過于寒涼損傷脾胃。在許多津液虛極而熱甚的情況下，加入生石膏往往能取得非常好的協(xié)同清熱效果，醫(yī)者可于臨床驗(yàn)證之……

END

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