2006年8月10日，王某，49歲，晚上呼嚕聲響徹四周，家人深受其苦。初診：體重約80+kg，中等高度，患者經(jīng)常感身體困重，舌淡紅苔白，舌邊齒印明顯，脈沉細(xì)。
辯證：痰飲壅滯證
治法：通調(diào)三焦、溫陽化氣
處方：真武湯合胃苓湯加減
茯苓20 白術(shù)20 白芍15 制附子20（先煎）
生姜15 桂枝15 澤瀉15 豬苓15
蒼術(shù)15 炙甘草10 陳皮15 厚樸15 大棗10枚
服五劑，二日一劑，一日三次，溫服。
二診：2006年8月22日復(fù)診，不僅呼嚕聲小一大半，體重也減輕10+斤，走路也輕盈了不少，感嘆中醫(yī)的神奇。囑咐患者原方繼續(xù)服藥一周，原方加菖蒲10g，合六君子湯收尾，癥狀完全消失。
此案患者主要問題在于肥胖與鼾癥，鼾癥現(xiàn)代稱為睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS），臨床表現(xiàn)為夜間睡眠打鼾，有呼吸暫?；虻屯?/strong>，睡眠周期紊亂，或自覺胸悶、憋氣，白天嗜睡、乏力。患者常有肥胖、頭痛、夜尿增多等癥狀，甚至出智力和記憶力減退以及性功能障礙等并可有進(jìn)行性體重增加。由于呼吸暫停或低通氣引起反復(fù)發(fā)作的夜間低氧和（或）高碳酸血癥，可導(dǎo)致高血壓、冠心病、糖尿病和腦血管疾病等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)夜間猝死。
肥胖與打鼾其實(shí)是相互影響的，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大量臨床統(tǒng)計(jì)資料表明OSAHS（鼾癥）患者絕大多數(shù)存在超重和肥胖。一項(xiàng)中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查研究[1]也顯示OSAHS（鼾癥）的患者以痰濕體質(zhì)、陽虛體質(zhì)者居多。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于肥胖和鼾癥是缺乏有效藥物的，手術(shù)以及器械輔助通氣等其他治療方法效果尚不理想以及容易反復(fù)。
首先對于肥胖，陳老認(rèn)為現(xiàn)在患者病理性肥胖更多見的形成原因是下焦陽氣虛衰，下焦陽虛，則氣化不力，既不能化谷精為腎精，又不能化水津?yàn)樗畾?/span>，導(dǎo)致“脂”凝液聚，濁陰堆積，形成肥胖。
因?yàn)楝F(xiàn)代人目前的生活方式與古人發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代人的工作壓力驟然增大，長期過度疲勞及生活起居無常，對于幾千年來習(xí)慣了日出而作日落而息的身體而言是前所未有的巨變，使得現(xiàn)代人普遍表現(xiàn)更容易出現(xiàn)陽不入陰，元陽虧損虛耗之象，故而肥胖更易見下焦陽氣虛衰所致。
當(dāng)然肥胖的形成，除下焦陽虛外，中焦陽氣亢盛，也是重要病理因素之一種。中焦為氣血生化之源，中焦陽亢，則消谷善饑，食量倍于常人。食多則水谷精微攝入呈正比增加，倘若體力消耗少，則極易形成營衛(wèi)堆積，發(fā)為肥胖。前者屬虛，后者屬實(shí)。
其臨床表現(xiàn)，陽氣虛衰者納呆口淡，精神委頓，腰膝無力，肢冷便溏，舌胖苔潤，脈沉細(xì)無力。中焦陽氣亢盛者多食易饑，兩目有神，舌紅面赤，二便正常，六脈盛實(shí)。由舌、脈所表現(xiàn)出的癥狀是最重要的辨證依據(jù)。
治實(shí)當(dāng)以清陽明實(shí)熱為主，白虎湯合增液承氣湯為主方，既釜底抽薪，又涼血抑脾。治虛當(dāng)以真武湯為主方，既溫陽促進(jìn)氣化，又利水排濁。
接著我們談一談鼾癥，其實(shí)鼾癥與肥胖的核心病機(jī)是一致的，都是三焦氣化不利，都多為本虛標(biāo)實(shí)之證。
《諸病源候論》曰：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽而作聲也。其有肥人眠作聲者，但肥人氣血沉濃，迫隘喉間，澀而不利，亦作聲”，此段描述了鼾眠的定義和發(fā)病機(jī)理。簡而言之，人在睡眠中由于各種原因出現(xiàn)氣機(jī)不利，故表現(xiàn)打鼾。
上焦陽氣不足，津液失于溫化輸布，聚而成痰，痰濁上壅阻塞氣道喉間，氣機(jī)升降升降失常，故而發(fā)作鼾癥。有些鼾癥持續(xù)時(shí)間較久，氣機(jī)阻滯較重，血運(yùn)不暢而致瘀血，從而痰瘀互結(jié)，常可見面色晦黯，口唇紫紺，舌質(zhì)黯紫等血瘀之征。
中焦陽氣不足，脾虛而運(yùn)化失權(quán)，濕濁內(nèi)停不運(yùn)，除了壅滯氣道而發(fā)鼾癥，也會更加影響氣機(jī)升降運(yùn)行，導(dǎo)致清竅失養(yǎng)，濁陰堆積，從而白天思睡，頭重昏蒙，疲倦乏力，肥胖加重。另一方面，脾主肌肉，脾虛則肌肉萎軟無力，因此鼻咽部肌肉不能維持氣道張力，導(dǎo)致氣道狹窄受阻，以致鼾眠等癥狀，加之平素夜眠不定時(shí)，陽氣無法入陰，更加加重了陽氣的耗損，而出現(xiàn)乏力嗜臥的癥狀。
而上中焦陽氣之不足，其根源為下焦腎陽不足，腎陽虛衰則陽氣無法升發(fā)，心火無法滋養(yǎng)，肺金無法肅降，脾胃中焦氣機(jī)失調(diào)，停而留滯，三焦氣化不利。這也是鼾癥可能導(dǎo)致伴見的一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的原因。
故陳老以真武湯合胃苓湯，溫陽化氣、通調(diào)三焦、化痰祛濕、排廢泄?jié)?/span>、推陳致新、標(biāo)本兼治，故有神奇之療效。
此案中陳老除了用真武湯以外，還合了胃苓湯一方，胃苓湯由平胃散合五苓散組成，乃朱丹溪為寒濕困脾、腎失氣化、水液失調(diào)導(dǎo)致的脘痞腹脹，食少便溏，肢休重痛，或水瀉，或水腫，舌淡、苔白、脈濡者而設(shè)。陳老曾詳細(xì)論述了掌握此方的四大見證、五個(gè)要義，使后學(xué)者更能目了然地把握此方的臨床運(yùn)用
陳老分析此方可以用于四類見證：
①水瀉，大便清稀如水，一日數(shù)行；
②水泛為腫，下肢尤甚；
③濕阻中焦，脘痞腹脹，食少便溏；
④濕滯體表，肢體重痛。
陳老指出，胃苓湯證之治療精要在于燥濕運(yùn)脾與化氣行水并舉，促使脾腎功能恢復(fù)，水液運(yùn)行無阻，諸癥可以向愈。故此方以平胃散與五苓散兩方相合而成。平胃散是治寒濕困脾的主方，體現(xiàn)燥濕化濁法則，用于脘痞腹脹、食少便溏、肢體重痛等癥，頗為合拍。五苓散是治腎系氣化失常的主方，體現(xiàn)化氣行水法則，用于吐、瀉、水腫等癥亦合符節(jié)。兩方相合，能收燥濕運(yùn)脾、化氣行水功效，體現(xiàn)了脾腎同治的配方法度。
陳老還強(qiáng)調(diào)研究此方，應(yīng)把握以下五要義。
要義一：就病機(jī)而言，所治各證的基本病理都是脾腎功能障礙或衰弱.引起水液失調(diào)。
要義二：就治法而言，體現(xiàn)了燥濕運(yùn)脾、化氣行水法則，能夠兼顧脾腎兩臟。
要義三：就方劑結(jié)構(gòu)而言，有健脾燥濕的二術(shù)，醒脾化濕的陳皮、厚樸，溫陽化氣的桂枝，淡滲利濕的苓、澤，反映了較為完善的配方法度。
要義四：就選藥而言，所用陳皮、厚樸既可醒脾化濕，又可疏暢氣機(jī)，照顧到了濕阻其氣、氣機(jī)不暢的病理改變；所用桂枝，既可助腎化氣，又可溫通血脈，照顧到了津礙其血，血運(yùn)不利的病理改變，反映了以除濕行津?yàn)橹?，兼調(diào)氣血的用藥法則。
要義五：此方用治水瀉，因有淡滲利水的苓、澤，體現(xiàn)了利小便以實(shí)大便的分利法。
參考文獻(xiàn)：
[1] 付桂玲．睡眠呼吸暫停綜合征患者中醫(yī)體質(zhì)特征的臨床研究[D]．北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2008．
