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2    手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)的質(zhì)量控制

手術(shù)中各個關(guān)鍵步驟的高質(zhì)量操作，是真正落實質(zhì)量控制的基礎(chǔ)。近年來在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)中，針對一系列解剖標志或手術(shù)步驟，均有相關(guān)研究或共識發(fā)表，以提高根治性、降低并發(fā)癥發(fā)生率，保障這些關(guān)鍵性操作的手術(shù)質(zhì)量。

2.1    腹腔鏡手術(shù)的基本操作    腹腔鏡手術(shù)的基本操作包括戳孔位置選擇，建立與維持氣腹、視野顯露、合理運用腹腔鏡器械等。針對結(jié)直腸不同部位的手術(shù)，觀察孔、操作孔的位置選擇各有不同，但總體而言，觀察孔、操作孔之間的關(guān)系應(yīng)保持一定的操作三角，避免操作器械之間的“筷子效應(yīng)”和“直線效應(yīng)”等。氣腹通常維持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為宜，過高可導(dǎo)致內(nèi)臟灌注和靜脈回流障礙，并可對術(shù)后消化道動力及功能恢復(fù)造成影響。此外，還需對氣腹機等設(shè)備的功能和原理有充分認識，以便在出現(xiàn)意外事件時能夠正確對待，以保障手術(shù)的安全進行。助手對鏡頭的掌握和對組織牽拉暴露的技巧，對維持手術(shù)視野顯露，確保手術(shù)安全而高質(zhì)量實施也具有重要意義，同時可采用適當(dāng)體位調(diào)整以幫助視野顯露，如直腸手術(shù)可采用Trendlenburg位，頭低足高30～40°，伴左側(cè)抬高，以小腸可通過重力自然下垂顯露腸系膜下血管根部為宜。而腹腔鏡手術(shù)對電器械、超聲刀、LigaSure等各類能量器械的合理選擇與應(yīng)用，如超聲刀使用時，熟知其安全凝閉血管的范圍、以及避免對周邊血管神經(jīng)等正常組織的熱損傷等，都是手術(shù)者需要掌握的基本技能。這些看似“簡單”的問題，在很大程度上關(guān)系到手術(shù)的安全性和基本質(zhì)量，是質(zhì)量控制的最基本環(huán)節(jié)，也是對整個手術(shù)團隊的基本要求。

2.2    切除范圍、淋巴結(jié)清掃范圍以及正確層面的維持    對于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)而言，其切除范圍、淋巴結(jié)清掃仍需遵循傳統(tǒng)開放手術(shù)中腫瘤外科的基本原則，包括腫瘤原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除，對結(jié)腸癌根治術(shù)推薦遵循完整結(jié)腸系膜切除（CME）原則，直腸癌根治術(shù)推薦遵循全直腸系膜切除（TME）原則。隨著對膜解剖理論的認識不斷加深，在腹腔鏡高清放大視野直視下的操作，對于維持正確解剖層面（如右結(jié)腸后間隙、橫結(jié)腸后間隙、左結(jié)腸后間隙、直腸周圍間隙等）［5-6］，保持系膜完整性等技術(shù)關(guān)鍵，均具有優(yōu)勢。而術(shù)后病理學(xué)通過對系膜完整性進行分級評估，是保證CME或TME質(zhì)量控制的重要衡量標準。淋巴結(jié)清掃的質(zhì)量控制應(yīng)以術(shù)前評估或術(shù)中探查的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況或腫瘤浸潤腸壁深度為依據(jù)：日本《大腸癌治療指南》［7］建議術(shù)前評估或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，須行D3淋巴結(jié)清掃；術(shù)前評估或術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，依據(jù)腫瘤浸潤腸壁深度決定淋巴結(jié)清掃范圍。在我國，《中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）結(jié)直腸癌診療指南》［8］有相似要求，對腫瘤血管起始部的根部淋巴結(jié)應(yīng)做切除。在腸管切緣距離要求上，對于結(jié)腸癌通常推薦遵循“10+5原則”，根據(jù)腫瘤與供應(yīng)血管之間位置關(guān)系，確定腫瘤兩端腸管切緣的距離；對于中高位直腸癌遠切緣距離腫瘤≥5 cm，低位直腸癌遠切緣距離腫瘤≥2 cm；對T1~2期直腸癌或T2~4N0~1期且行新輔助治療的中低位直腸癌，遠切緣距離腫瘤1 cm亦可行［4,9］ 。具體在腹腔鏡下的實施，可結(jié)合直腸指診、術(shù)中內(nèi)鏡或腹腔鏡直視下使用相應(yīng)長短的絲線測量確定腫瘤下緣，以確保切緣充分。

2.3    重要血管的處理    Henle干是右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的一個解剖難點與要點。由于解剖變異較多，其術(shù)中損傷是右半結(jié)腸癌根治術(shù)中常見的出血原因。目前，國內(nèi)針對腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中Henle干解剖學(xué)特征和手術(shù)安全性的多中心大宗病例的前瞻性觀察性研究結(jié)果［10-11］，結(jié)合了解剖學(xué)和胚胎學(xué)的相關(guān)特點，在手術(shù)淋巴結(jié)清掃質(zhì)量和手術(shù)安全質(zhì)量方面尋找平衡點。具體到腹腔鏡下的解剖操作，不同的手術(shù)入路對于該血管及其屬支的處理各具優(yōu)勢。通常采用中間入路下循腸系膜上靜脈，自下而上或聯(lián)合頭側(cè)入路等策略，亦有采用通過右結(jié)腸靜脈回溯至Henle干的解剖策略，但不論何種入路，維持正確的解剖間隙是保障血管解剖安全的前提。而在直腸癌根治術(shù)中，關(guān)于如何在確保淋巴清掃充分的基礎(chǔ)上，保留左結(jié)腸血管，從而保障更充足的腸管血運，近年來有不少研究或相關(guān)共識［12-13］，但對于是否需要保留左結(jié)腸血管，也存在不同觀點。手術(shù)實際操作中，如果能結(jié)合病人年齡、全身情況、局部解剖條件，包括腸系膜下動脈（IMA）解剖分型等因素，個體化的進行左結(jié)腸動脈（LCA）的保留，則可為手術(shù)的質(zhì)量控制提供更多依據(jù)。

2.4    神經(jīng)保護與功能保留    隨著手術(shù)技術(shù)與手術(shù)質(zhì)量的不斷提高，結(jié)直腸癌手術(shù)中對神經(jīng)保護和功能保留的關(guān)注日益增多。由于結(jié)直腸外科醫(yī)師對腹腔鏡下解剖認識不斷提升，目前通常認為，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，特別是中低位直腸癌根治術(shù)中，以下4處盆腔自主神經(jīng)較易被損傷，應(yīng)注意保護，包括：腹主動脈叢、上腹下叢及下腹下神經(jīng)、下腹下叢和神經(jīng)血管束。在具體操作中，處理腸系膜下動脈根部時，將其后方束帶狀神經(jīng)與其他腹膜后結(jié)構(gòu)一并推向后方，并避免大塊鉗夾。結(jié)扎處理動脈時應(yīng)遠離根部1 cm 左右，以避免神經(jīng)損傷；游離乙狀結(jié)腸和直腸系膜后方時，以直腸上動脈為解剖標志，向上牽拉乙狀結(jié)腸系膜，保持臟層筋膜和骶前筋膜完整性，于兩者間疏松的直腸后間隙分離，可避免神經(jīng)損傷；游離直腸兩側(cè)方時，建議采用先后方再兩側(cè)的策略，維持下腹下叢內(nèi)側(cè)間隙平面，可清楚辨識盆叢結(jié)構(gòu)，避免神經(jīng)損傷；在游離直腸前方時，建議在腹膜反折上方0.5~1.0 cm處切開，順利進入Denonvilliers 筋膜前方無血管間隙，向遠端分離至精囊腺尾部，于雙側(cè)神經(jīng)血管束內(nèi)側(cè)呈倒“U”形離斷Denonvilliers 筋膜，進入直腸前間隙，既可保護神經(jīng)血管束，又可保證直腸固有筋膜完整性［14-15］。在超低位直腸癌根治術(shù)中，對盆底肌群、Hiatal韌帶、肛門內(nèi)外括約肌間隙等關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)的正確辨識，則對保留肛門括約肌功能具有重要意義［16］。

2.5    消化道重建    消化道重建的質(zhì)量關(guān)系到術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥這項重要指標。例如，對于中低位直腸癌的消化道重建，目前《中低位直腸癌手術(shù)消化道重建中國專家共識（2021版）》［9］對其質(zhì)量控制有明確要求，須從切緣距離、無瘤無菌和吻合質(zhì)量的評判等多方面對重建質(zhì)量進行評估，對腸管、系膜有無扭轉(zhuǎn)等細節(jié)問題亦應(yīng)有充分重視。而腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的消化道重建，雖然以器械吻合為主，但手工縫合技術(shù)仍是其中的重要技術(shù)補充。《腹腔鏡結(jié)直腸外科手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國專家共識（2021版）》［17］即對相關(guān)技術(shù)要點以及縫線材料選擇的質(zhì)量控制進行明確規(guī)范。近年來，全腹腔鏡消化道重建逐漸成為新的技術(shù)熱點，與小切口輔助下的吻合相比，具有切口更小、視野更開闊等優(yōu)勢，且由于無需拖出腹腔，對腸管游離度要求更低，更易做到無張力的吻合，但應(yīng)在腸道準備、無菌無瘤操作、共同開口縫合等方面做好質(zhì)量控制工作，以免發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。目前，一項關(guān)注全腹腔鏡下右半結(jié)腸手術(shù)消化道重建的多中心RCT研究（COLOR Ⅳ研究）在完成了第一階段針對中國右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸癌的短期療效之后，也將進入實質(zhì)性攻堅階段。

3    高質(zhì)量技術(shù)的規(guī)范化

一項技術(shù)的高質(zhì)量發(fā)展離不開技術(shù)的規(guī)范化。2006年，國內(nèi)首部相關(guān)指南《腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南（2006版）》［18］發(fā)布。2010年以來，CME以及經(jīng)肛全直腸系膜切除（TaTME）等技術(shù)相繼提出，3D、4K高清腹腔鏡相繼應(yīng)用，腹腔鏡下的膜解剖，神經(jīng)保護、入路選擇等理念亦不斷深化，對腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)技術(shù)層面的規(guī)范和質(zhì)量控制也提出了更高的要求。2018年，為進一步提高我國結(jié)直腸癌外科治療水平，進一步規(guī)范手術(shù)操作，《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南（2018版）》［4］發(fā)布，對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)適應(yīng)證、淋巴結(jié)清掃、手術(shù)入路、腹腔鏡下關(guān)鍵解剖標志、神經(jīng)與功能保護，以及消化道重建等技術(shù)細節(jié)進行修訂和補充。同時期，《3D腹腔鏡手術(shù)技術(shù)中國專家共識(2019版)》［19］、《4K腹腔鏡手術(shù)技術(shù)中國專家共識(2019版)》［20］、《腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)手術(shù)入路選擇專家共識》［21］、《直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除專家共識及手術(shù)操作指南（2017版）》［22］和《直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除中國專家共識及臨床實踐指南（2019版）》［23］等相繼制訂或更新，這些指南與共識性等文件，將焦點集中于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)各方面的技術(shù)細節(jié)，并對其加以規(guī)范和引導(dǎo)，從而對全國范圍內(nèi)該手術(shù)技術(shù)層面的質(zhì)量控制提供了依據(jù)，即在技術(shù)角度保障了腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的質(zhì)量控制。

4    系統(tǒng)化培訓(xùn)體系的建立

腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)能夠獲得高質(zhì)量的發(fā)展，除制訂技術(shù)規(guī)范外，還需要有科學(xué)系統(tǒng)的培訓(xùn)體系，將規(guī)范的操作技術(shù)傳授于從業(yè)者身上，從而落實并保障質(zhì)量控制。

        近年來腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成熟并獲得廣泛應(yīng)用，一般的早中期結(jié)直腸癌手術(shù)在基層醫(yī)院即可開展，這種情況下，如何做好基層醫(yī)院的技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)工作，使這一手術(shù)高質(zhì)量且均質(zhì)化的在全國普及開展具有現(xiàn)實意義。國家衛(wèi)生健康委人才交流服務(wù)中心于2021年啟動了普通外科內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)項目，針對包括腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)在內(nèi)的腔鏡三、四級手術(shù)，加強了對全國范圍各基層醫(yī)院相關(guān)技術(shù)和相關(guān)人才的培訓(xùn)與規(guī)范工作。2022年，國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心為進一步做好基層醫(yī)療機構(gòu)微創(chuàng)手術(shù)的能力提升工作，又啟動了縣域醫(yī)療機構(gòu)微創(chuàng)介入精準能力提升項目，其中腹腔鏡微創(chuàng)治療專業(yè)已開始了相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)的遴選工作，旨在精準推動縣域醫(yī)療機構(gòu)微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)能力的進一步提升。

        相信經(jīng)過國家層面對腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)技術(shù)規(guī)范的深化管理和技術(shù)培訓(xùn)的有序開展，我國腹腔鏡結(jié)直腸外科工作者的技術(shù)能力將會得到進一步提升，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)質(zhì)量控制也將進一步得到保障。

5    結(jié)語

我國開展腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)即將進入第30年，微創(chuàng)已經(jīng)從一項技術(shù)深化為一種理念。對于惡性腫瘤而言，微創(chuàng)作為理念，已不僅僅再局限于減小切口，而是在不降低甚至保證更好的腫瘤治療療效的前提下，盡量減少手術(shù)對生理與心理的創(chuàng)傷，這才是微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的正確途徑。對于腫瘤病人，保障安全和療效是其最關(guān)心的問題和最基本的獲益，其中手術(shù)相關(guān)各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，是根本與基礎(chǔ)，也是醫(yī)者初心所在。