通過對診斷和治療的48例犬急性胰腺炎病例進行統(tǒng)計分析，了解了犬急性胰腺炎的發(fā)病規(guī)律，以及對于一些嚴重并發(fā)癥的治療體會。
關(guān)鍵詞
犬，胰腺炎，胰腺炎并發(fā)癥
1.概述：
犬的急性胰腺炎或慢性胰腺炎的急性發(fā)作是寵物臨床的常見病。其臨床癥狀多種多樣，具有非特異性。而診斷的金標準是胰臟的組織病理學，但在臨床上難以實施。目前的診斷方法是將病史、臨床癥狀、體格檢查、胰腺炎診斷試劑盒 （cPL試驗）與影像學檢查相結(jié)合，以此來提高診斷的準確率。胰腺炎診斷試劑盒和超聲是診斷的依據(jù)和基礎，但這兩者的準確率均非百分之百。本文是筆者對本院一年內(nèi)臨床診斷和治療的48例犬急性胰腺炎病例的總結(jié)，將相關(guān)信息進行了統(tǒng)計和綜合分析。
2.材料與方法
2.1病例來源
2012年一年內(nèi)我院診斷并治療的48例犬急性胰腺炎或慢性胰腺炎的急性發(fā)作病例。所有的病例均進行了胰腺炎診斷試劑盒的檢測，均作了不同程度的血液學檢查，其中15例進行了腹部B超的檢查。
2.2病例信息及病史調(diào)查
2.2.1品種
本病的易感品種以小型犬為最多，為93.8%（45/48），中、大型犬6.2%（3/48）；其次，純種犬居多，為83.3%（40/48），混血犬16.7%（8/48）。
表1.品種分布
2.2.2性別
雄性占據(jù)主要份額（36/48，75%）。是否絕育對本病的發(fā)生無明顯影響。
2.2.3發(fā)病年齡
48例病例的發(fā)病年齡從6月齡至17歲齡。中年（54.2%）和老年高發(fā)（37.5%），雖然幼年少見（14.6%），也絕不是未成年動物就沒有罹患胰腺炎的可能性。
表2.年齡分布
年齡
6個月－1歲
1-8歲
8-17歲
數(shù)量
4
26
18
比例
14.6%
54.2%
37.5%
2.2.4發(fā)病時間
本病在一年四季均可發(fā)生，在北京以一、二、三季度為主，尤其二季度發(fā)病率最高（47.9%）。
2.2.5病史調(diào)查
大部分有突然大量吃肉的病史（30/48,62.5%），有些有大劑量給予糖皮質(zhì)激素或非甾體抗炎藥的用藥史（4/48，8.3%），有些有其他疾病如子宮蓄膿、糖尿病、庫興氏綜合癥、腎上腺皮質(zhì)機能亢進等（13/48,27.1%），還有一些有誘發(fā)嘔吐的誘因，比如口服驅(qū)蟲藥等等（8/48,16.7%）。
表3.病史
病史
大量食肉史
其他原因誘發(fā)嘔吐，如冷食、驅(qū)蟲藥刺激等
有其他嚴重疾病史（如腎亢、糖尿病、庫興、慢性胰腺炎、子宮蓄膿等）
異常用藥史（如糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥等）
數(shù)量
30
8
13
4
比例
62.5%
16.7%
27.1%
8.3%
2.3臨床檢查和特殊檢查
2.3.1體溫變化
胰腺炎雖然有嚴重的炎癥機制，但通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胰腺炎無固定的體溫變化 ，升高（16.7%）、降低（16.7%）以及正常范圍（66.6%）均有可能出現(xiàn)。
2.3.2體重變化
因胰腺炎會有嘔吐（90%）、腹瀉（80%）、厭食（91%）等癥狀，故均會有不同程度的脫水（45/48，93.8%），輕度胰腺炎脫水大多在10%左右（35/48,，72.9%），嚴重的脫水可達20%（8/48,16.7%）甚至休克（2/48,4.2%）。
2.3.3腹痛表現(xiàn)
理論上，胰腺炎應伴有嚴重腹痛，而祈禱式又是本病的經(jīng)典姿勢，但在臨床中發(fā)現(xiàn)，有祈禱姿勢的僅占（3/48，6.3%），觸診有明顯疼痛反應的也僅有（35/48，79.2%），甚至有些觸診無任何不良的反應。
2.3.4血常規(guī)檢查
比容升高在胰腺炎發(fā)生時，是比較多見的（38/48,79.2%）。比容持續(xù)降低和血小板降低時，多數(shù)是發(fā)生了嚴重的并發(fā)癥——彌散性血管內(nèi)凝血（ＤＩＣ）。在48例病例中，有19例出現(xiàn)了HCT下降，15例出現(xiàn)了血小板下降并出現(xiàn)DIC的表現(xiàn)（31.3%），進行了輸血治療。
幾乎所有的胰腺炎病例均有白細胞升高，而核左移的發(fā)生率非常高（52.1%），說明胰腺炎是一種嚴重的急性炎癥。
2.3.5血液生化檢查
共有２０個病例進行了血液生化的檢查。
并非所有的胰腺炎都會導致淀粉酶的升高（升高的有6/20,30%）；存在尿素氮升高（7/20,35%）和肌酐升高（3/20,15%）。胰腺炎有一部分會影響胰島素、胰高血糖素的分泌，所以血糖也會隨之變化，有可能出現(xiàn)高血糖（5/20,25%）或低血糖(5/20,25%)。大多數(shù)會隨著原發(fā)?。ㄒ认傺祝┑幕謴投謴驼?，但也有一些成為永久的糖尿?。?/48，4.2%）。ＡＬＴ、ＡＬＫＰ的升高相對多見（10/20,50%），而膽紅素升高并不多見（4/20,20%），（遺憾的是，由于２０１２年脂肪酶的檢測還沒有應用到臨床，所以單獨的脂肪酶檢查并沒有進行）。
表4.血液生化值的變化
項目變化
ＡＭＹ升高
ＡＭＹ正常
ＢＵＮ升高
ＣＲＥ升高
ＧＬＵ升高
ＧＬＵ不變
ＧＬＵ降低
ＡＬＫＰ升高
ＴＢＩＬ升高
數(shù)量
6
6
7
3
5
10
5
10
4
比例
30%
30%
35%
15%
25%
50%
25%
50%
20%
2.4診斷方法
我們通過胰腺炎試劑盒檢測（ｃＰＬ）（共檢測48例）和腹部超聲檢查（共檢測15例）來進行最終的確診。
在臨床診斷中，我們通常是通過問診和物理檢查高度懷疑有胰腺炎時才會進行相關(guān)的化驗和檢測，在胰腺炎診斷試劑盒顯示為陽性或者其他表現(xiàn)和其他化驗項目都非常符合胰腺炎的特征但試劑盒顯示為陰性時，會再通過超聲來檢測。由于試劑盒的敏感性和特異性并非100%，超聲的檢查也有其局限性，所以會綜合考慮各方面的情況來做出最終診斷。
表5.診斷方法
檢測項目
ｃＰＬ陽性
ｃＰＬ陰性
超聲陽性
超聲陰性
數(shù)量
47
1
10
5
比例
97.9%
2.1%
66.7%
33.3%
圖5.11歲，雌性，北京犬，糖尿病酮癥酸中毒同時發(fā)生胰腺炎，超聲可見胰腺呈低回聲,周圍水腫
2.5治療方案
2.5.1治療原則
由于胰腺炎的表現(xiàn)多種多樣，并發(fā)癥也各不相同，所以對于胰腺炎的治療是在遵守大原則的前提下，針對不同的癥狀和并發(fā)癥來制定不同的治療方案。
胰腺炎的治療原則是糾正易感因素，比如糾正不良飲食習慣、停止能誘發(fā)胰腺炎的藥物；保持血管灌注；維持酸堿平衡和電解質(zhì)平衡；緩解疼痛；控制嘔吐；治療細菌的并發(fā)癥；治療其他嚴重疾?。辉诤侠淼臅r間恢復飲食；使用制酸劑；輸血療法和肝素療法；還有其他療法，如使用激素、使用抑肽酶、補充胰酶等；有些嚴重情況還有可能需要手術(shù)安置飼管。
2.5.2治療方法
補液：根據(jù)電解質(zhì)變化來選擇合適的液體類型，應做電解質(zhì)檢查或急診血氣檢查。一般多用乳酸林格氏液與氯化鉀配合，但若出現(xiàn)肝酶異常則選擇其他液體，如林格氏液。由于胰腺炎脫水大多非常嚴重，所以初期需要的液量（已經(jīng)丟失量+維持量+繼續(xù)丟失量）一般要在1-2天內(nèi)補足，“過猶不及，皆為病也”。輸液速度根據(jù)動物體況來調(diào)整，如無心臟異常，大多選擇10ml/kg/h，如有心臟異?？赡芩俣葧抵?-3ml/kg/h，休克時短時間輸液速度可能會達到90ml/kg/h。因此，胰腺炎病例大多會選擇住院治療。同時要調(diào)整酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。
止疼：即使動物沒有明顯疼痛表現(xiàn)，也應注意給予適當?shù)闹固壑委?。因為疼痛不僅僅會造成動物不適，還會加重休克與心律失常。常用類罌粟堿類止疼藥，如嗎啡（最多0.5mg/kg，皮下或靜脈注射，每6小時一次，一般寵物醫(yī)院無法獲得）。還可以使用曲馬多（2-10mg/kg/d，口服或注射)，是非阿片類的中樞鎮(zhèn)痛劑。避免使用非甾體類抗炎藥（有誘發(fā)胃、十二指腸潰瘍的可能，常見的如痛立定）。若動物疼痛明顯，可以持續(xù)靜脈滴注嗎啡/利多卡因/氯胺酮聯(lián)合給藥，制備方案：嗎啡0.24mg/kg/h，利多卡因3mg/kg/h，氯胺酮0.6mg/kg/h，加入至100ml生理鹽水中，以1-2ml/kg/h的速度給藥。我院均使用曲馬多，因其他藥物無法獲得。
止吐：推薦使用馬羅匹坦（止吐寧，1mg/kg/d皮下注射或2mg/kg/d口服）或氯丙嗪類（氯丙嗪0.2-0.4mg/kg，口服、肌肉注射、皮下注射，每日2-3次），是目前我國寵物臨床比較方便獲取的藥物。不推薦使用甲氧氯普胺，一方面其抗多巴胺的特點會造成胰腺灌注的減少，另一方面其還有促進腸蠕動的作用，刺激胰液分泌增加，進而有可能加重胰腺炎。
抑制胃酸：常用西咪替丁（5-10mg/kg，口服或靜脈注射，3-4次/日）、雷尼替?。?.5-2mg/kg，口服或靜脈注射，2-3次/日）、奧美拉唑（1mg/kg靜脈滴注，或0.7mg/kg晚上口服）等。
使用抗生素：雖然已經(jīng)證實胰腺炎為非感染性炎癥，但由于有可能有胃腸道逆流導致細菌感染，所以使用抗生素也是有必要的。最為常見的組合是β－內(nèi)酰胺類抗生素（常用阿莫西林克拉維酸，10-20mg/kg，肌肉注射，每日1-2次）和甲硝唑（7.5-15mg/kg,2次/日,靜脈滴注）的聯(lián)合給藥。
輸血療法：輸血療法在治療重度胰腺炎時是非常常用的一種治療手段。采用輸血療法的原因是，一方面血漿中含有α－巨球蛋白，可以抑制胰腺內(nèi)激活的蛋白酶，而在寵物臨床無法采購到新鮮的血漿，冷凍后的血漿無效，也無法便利的在自己的醫(yī)院內(nèi)進行血液的分離，所以采取輸全血的方式，但一定注意結(jié)合比容來決定最終給予的全血量，過量輸血會造成血壓升高，進而影響心臟和其他重要臟器；另一方面可以提供白蛋白，可以維持血漿的滲透壓，減輕局部炎癥；更重要的是，當發(fā)生ＤＩＣ時，輸血可以提供紅細胞和大量的凝血因子，來抑制ＤＩＣ。
肝素：用于治療和預防ＤＩＣ。常用的是普通肝素（75-150iu/kg,8小時一次，皮下注射）或低分子肝素鈉(1mg/kg/d，皮下注射)。當出現(xiàn)血小板減少，和/或凝血時間延長時（通過凝血儀來檢測）就應考慮使用。
在這48例中，共有15例重癥進行了輸血治療，并使用了低分子肝素鈉，其中3例最終死亡（1例是子宮蓄膿引起敗血癥、1例是隱睪腫瘤已經(jīng)引起骨髓抑制無法造血、1例是有嚴重的糖尿病酮癥酸中毒），其余12例均恢復健康。
抑肽酶：如烏司他丁，效果不確實。故我院未應用到臨床。
胰酶：當出現(xiàn)胰外分泌功能不全時，可以給與胰酶制劑?？梢赃x擇人用的胰酶片（一般10KG吃1粒，10KG以下的吃半粒）。若可以給予新鮮的牛胰臟效果更佳，每餐添加90-120克，冷凍不受影響。有少量病例（5/48，10.4%）在恢復后出現(xiàn)了胰腺外分泌功能不全的癥狀，由主人自行購買人用的胰酶片來服用。
皮質(zhì)激素：有很大的爭議，建議只在抗休克時短時使用。我院未曾在治療胰腺炎時使用過。
在我院臨床，一般用到的藥物主要是曲馬多、止吐寧、奧美拉唑、阿莫西林克拉維酸、甲硝唑或替硝唑，輕度的胰腺炎大多在3天左右有明顯好轉(zhuǎn)，完全無癥狀大多在5-7天。
2.5.3恢復進食
食物建議給與低脂易消化的處方糧。對于胰腺炎反復發(fā)作的病例，建議長期進食低脂易消化的處方糧。
我院會在患犬停止嘔吐超過２４小時后開始給與飲水，飲水無異常表現(xiàn)超過１２小時后開始給與食物，第一天給予總量的1/5，此后逐漸加至正常量。
2.5.4安置胃飼管或腸飼管
本操作屬于外科范疇，不過多贅述。
3.預后
對于輕度的胰腺炎患犬（38/48,79.2%）大多可以通過常規(guī)治療得到恢復，治療時間大約在３－7天。而對于重度的胰腺炎，治療大多需要２周甚至更久。當有其他惡性疾病同時發(fā)生時，如庫興氏綜合癥、隱睪腫瘤、糖尿病酮癥酸中毒、子宮蓄膿、嚴重的心臟病、慢性胰腺炎等，大多預后不良。共有10例死亡病例，其中出現(xiàn)DIC的3例（6.3%），有心臟病病史2例（4.2%），有胰腺炎病史的1例（2.1%），隱睪腫瘤1例（2.1%），糖尿病酮癥酸中毒1例（2.1%）,慢性腎衰病史1例（2.1%），子宮蓄膿1例（2.1%）。
4.討論
4.4.1品種易感性
從體型看，小型犬高發(fā)，這與飼養(yǎng)習慣有一定關(guān)系（北京以飼養(yǎng)小型犬為主）；另一方面純種犬高發(fā)，根據(jù)國外資料描述，胰腺炎的發(fā)生有一定的遺傳因素，故有些品種有“易感性”。可以推斷遺傳因素對本病有一定影響。
4.4.2季節(jié)易感性
一季度高發(fā)，分析與過節(jié)時寵物主人容易給寵物暴飲暴食或過量進食高脂肪食物有關(guān)；二、三季度高發(fā)，懷疑與天氣變熱、有肉食習慣的寵物容易接觸到變質(zhì)食物、犬外出機會增加等有關(guān)。
4.4.3誘因
胰腺胰島細胞內(nèi)的主要消化酶都是以非活性形式(酶原)存在的，釋放入腸道后才被催化。正常情況下，身體內(nèi)存在一種預防系統(tǒng)來防止這些活性消化酶作用于胰腺組織。在早期病理情況下，胰蛋白酶酶原在胰腺導管內(nèi)被活化后形成胰蛋白酶，而胰酶對胰腺的“自我消化”被認為是導致胰腺炎癥的最終原因。在犬中，為何胰蛋白酶早期被活化會造成胰腺炎的原因尚不清楚。而其他的風險因素也被證實有可能誘發(fā)胰腺炎，如腫瘤、慢性胰腺疾病、膽管炎/炎性腸病，會導致導管梗塞、分泌增加和/或有膽汁反流的疾?。环逝?，高脂食物，胰腺局部缺血（嚴重的外科疾病、休克、嚴重的貧血等），高甘油三酯血癥（迷你雪納瑞特發(fā)、繼發(fā)于一些內(nèi)分泌疾病），高鈣血癥，藥物（如臨床常用的糖皮質(zhì)激素，某些化療藥物等），毒素等等。所以，詳細的詢問病史（包括日常生活和既往病史）對于本病的診斷有非常重要的意義。
4.4.4疼痛表現(xiàn)
有一些患犬并無特別明顯的祈禱式腹痛表現(xiàn)，有些甚至在觸診的時候都沒有表現(xiàn)出腹痛，分析原因應與疾病的嚴重程度和犬自身的耐受程度有關(guān)，有些犬非常敏感，而有些犬性格溫順，忍耐力極強，故不能以有無祈禱式或有無觸診壓痛作為胰腺炎的診斷標準。
4.4.5化驗指標變化
初期比容升高應與脫水和劇烈嘔吐引起脾收縮導致循環(huán)血量增加有一定關(guān)系。后期比容下降有補充水分的效果，也有出現(xiàn)DIC的情況。所以，應至少每天查一次血常規(guī)，根據(jù)比容和血小板的情況來判斷是否有DIC發(fā)生。
尿素氮和肌酐的升高通常與脫水有關(guān)，且尿素氮升高的概率更高，這與在脫水狀態(tài)下腎臟對尿素氮的重吸收更多有關(guān)。雖然胰腺炎有可能造成腎臟的永久性損傷，但通過臨床統(tǒng)計，以上病例均通過補液治療糾正了脫水，升高的尿素氮和肌酐值也隨之恢復正常。
另一方面，糖尿病和胰腺炎的關(guān)系非常復雜，有些患犬有糖尿病史（2/48,4.2%），這些患犬的胰腺炎的表現(xiàn)通常都非常嚴重，而且血糖大多不能得到穩(wěn)定的控制。這些酶數(shù)值升高表明可能存在肝臟疾病，當膽紅素升高時表明有可能在接近總膽管處發(fā)生水腫，以至于造成膽管阻塞。這一阻塞大多在長期治療后能夠恢復正常。
4.4.6并發(fā)癥
通過我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當患犬同時患有其他嚴重內(nèi)科或外科疾病時，大多病情會較嚴重且死亡率會大大升高。胰腺炎時激活了胰蛋白酶原，其他消化酶也開始被激活，并引起毛細血管通透性增加和其他直接的胰腺損傷，同時激發(fā)血管活性胺的一系列反應。胰腺炎癥可以直接從局部蔓延到胃、十二指腸和結(jié)腸，也可通過發(fā)炎部位釋放血管活性多肽至體循環(huán)中，引起一些常與嚴重胰腺炎并發(fā)的全身性反應，如肝細胞壞死、肺水腫、腎小管變性、心肌病、低血壓、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。以上這些因素就決定了胰腺炎具有表現(xiàn)多樣性、無典型臨床癥狀以及有可能造成嚴重后果的臨床特性。
4.4.7恢復進食的時機
不同的人持有不同的觀點。有些人認為過早進食甚至聞到食物的味道都會刺激胰腺分泌，故要求禁食時間較長，至少要在最后一次嘔吐２４小時后才能考慮給與食物，重度的胰腺炎甚至考慮禁食５天以上。而另一些人認為，絕食會導致腸粘膜厚度和小腸絨毛長度下降，細菌的感染會導致腸道滲透壓升高，理想的狀態(tài)下，藥物１２－２４小時開始起效后，就應開始進食。當病情嚴重、患犬持續(xù)嘔吐或超聲檢測到胃十二指腸梗阻時，可以考慮在十二指腸遠端或空腸安置胃瘺管。這樣食物直接進入空腸，在保護消化系統(tǒng)完整性和避免過多刺激胃及胰腺方面具有一定的優(yōu)勢。如果病情非常嚴重，動物承受全是麻醉有一定的風險，那么首先要做的是穩(wěn)定病情，胃瘺管或空場瘺管的安置應暫緩12-72小時。
5、結(jié)語
綜合以上分析可知，在寵物臨床，犬的胰腺炎是常見病，各年齡、各季節(jié)、不同的誘因甚至沒有誘因等都有可能發(fā)生胰腺炎。而由于其表現(xiàn)的無特異性，往往會在初診時被誤認為是普通的胃腸炎而造成漏診和誤診，錯失最佳的治療時機。同時，胰腺炎的多變性，又決定了其后發(fā)展的復雜性。所以，在治療犬的胰腺炎時，每日詳細的體格檢查、血常規(guī)檢查等都是非常有必要的。定期的全面血液生化檢查也是評估臟器損傷程度和對預后有準確判斷的重要檢查。在所有的并發(fā)癥中，DIC是最容易出現(xiàn)也是最惡性的一種，我們對于DIC的判斷，是根據(jù)血常規(guī)中血小板的變化、凝血檢查中凝血時間的變化以及動物體表的一些表現(xiàn)來判定的，當出現(xiàn)DIC時，及時的輸血和盡早應用肝素都是非常重要的。
總之，胰腺炎并非遙不可及的疑難病，它既會默默的存在于我們的周圍，又會在不經(jīng)意的時候造成洶洶的病勢。但只要提高警惕隨著觀察病情變化，及時給予合理的治療，絕大多數(shù)胰腺炎病例還是可以得到理想的治療結(jié)果的。
